急性重症胰腺炎早期液体复苏疗效观察

[摘要] 目的:探讨重症急性胰腺炎的早期液体复苏经验。方法:回顾性分析采用控制性液体复苏的28例急性重症胰腺炎患者(观察组)的液体复苏过程、生命体征变化及并发症发生情况,并与同期采用充分大容量复苏的30例急性重症胰腺炎患者(对照组)进行对比分析。结果:与对照组相比,观察组并发症的发生及生化指标均有明显改善,生命体征更趋平稳。结论:控制性液体复苏能明显减少容量负载过重及毛细血管渗漏综合征,进而减少多脏器功能障碍综合征的发生。

[关键词] 急性重症胰腺炎;液体复苏;疗效

[中图分类号] R576 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-005-02

Efficacy of early fluid resuscitation in severe acute pancreatitis

DENG Hui,WU Kuangming,LIU Deliang

(Central South University Xiangya School of Medicine,Changsha 410000, China)

[Abstract] Objective: To discuss the severe acute pancreatitis early fluid resuscitation experience. Methods: A retrospective analysis of used controlled fluid resuscitation in 28 patients with severe acute pancreatitis patients(observation group)fluid resuscitation process,changed in vital signs and complications of the situation and used sufficiently large-capacity recovery over the same period,30 patients with severe acute pancreatitis patients(control group)were analyzed. Results: Compared with the control group,the incidence of complications in the observation group and biochemical parameters were significantly improved even more vital signs remain stable. Conclusion: The controlled fluid resuscitation can significantly reduce the volume overload and capillary leak syndrome,thereby reducing multiple organ dysfunction syndrome from occurring.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Fluid resuscritation; Efficacy

急性胰腺炎是临床常见疾病,其中有20%～30%的患者发展为急性重症胰腺炎(SAP),并发症多、病死率高。SAP早期,大量体液从消化道丢失及转移到第三间隙等多种因素,导致有效循环血容量不足,甚至发生低血容量性休克,是SAP早期重要的病理生理改变。早期积极的液体复苏是及时纠正低血容量性休克、防治多器官功能不全的关键因素之一[1-2]。2002年曼谷会议指南把液体复苏列为SAP治疗措施之首[3]。SAP液体复苏的观点主要有控制性液体复苏[4]和充分大容量复苏[5],两者各有优、缺点。笔者对28例SAP患者行控制性液体复苏,取得了良好效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月～2009年6月本院收治的重症胰腺炎患者58例,其诊断均符合中华医学会胰腺外科学组2000年制定的临床诊断和分级标准。其中,男35例,女23例,年龄20～86岁,平均49.5岁。病因:胆石症36例,暴饮暴食11例,酒精5例,家族性高脂血症1例,原因不明5例。采用随机数字表法,将所有入选患者随机分为观察组(n=28)和对照组(n=30)。两组患者在年龄、性别、体重指数和病因等方面差异无统计学意义,P>0.05,具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组患者采用控制性液体复苏,对照组患者采用充分大容量液体复苏。所有患者均给予禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、质子泵抑制剂,预防和控制感染及其他传统治疗。扩容液体采用0.9%氯化钠溶液和复方氯化钠(乳酸林格液),胶体液包括血浆、人血清蛋白及羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。扩容达标标准:HR50 ml/h(肾脏灌注基本正常),红细胞比容(HCT)达到30%～35%(血容量开始恢复)[7]。

1.3 观测指标

观测两组患者发病24 h(D1)、48 h(D2)、72 h(D3)输入液体量、胶体量、平均输液速度及生命体征变化;抽取血液查HCT、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)、血清淀粉酶(AMY)、动脉血氧分压(PaO2)和C-反应蛋白(CRP)等指标变化;观察急性反应期后机械通气率、并发症发生率、死亡率及发病72 h APACHEⅡ评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件分析包进行分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间和组内自身比较采用t或t'检验,计数资料采用χ2检验,以P

2 结果

2.1 两组患者不同时间的液体总量、胶体含量、平均输液速度及HCT的比较

观察组D1、D2的液体总量、胶体含量、平均输液速度及HCT显著低于对照组,差异有统计学意义,均P0.05,见表1。

2.2 两组患者治疗72 h后生命体征变化比较

观察组治疗后的生命体征较治疗前有显著改善,并明显优于对照组,P

与对照组治疗前后比较,aP

2.3 两组患者治疗72 h生化指标变化的比较

观察组和对照组治疗后血清BUN、SCr、ALT、AST、TBiL、AMY、CRP均明显降低,动脉血氧分压(PaO2)明显上升。治疗后观察组较对照组改善更明显,两者比较差异有统计学意义,P

2.4 两组患者预后的比较

观察组患者的APACHEII评分,明显低于对照组,P

3 讨论

SAP的临床病理过程往往伴随着胰腺组织水肿、腹腔内大量液体渗出、肠腔内大量液体丢失和腹膜后大量液体积聚,导致有效循环血容量严重不足。此外,血液中的主要胶体成分如清蛋白亦漏出到组织间隙,加重第三间隙液体滞留,导致组织严重水肿。其后果将导致器官微循环灌注不足,组织氧供与氧需求量平衡失调,组织氧合度严重下降,进而导致器官功能受损,称之为毛细血管渗漏综合征(capillary leakage ayndrome,CLS)。CLS的关键病理生理改变在于微循环灌注不足,而此时微循环灌注不足完全不同于常见的单纯性低血容量导致的微循环灌注障碍。早期大量液体复苏时尽管患者血流动力学指标有所改善,患者尿量明显增加,但患者出现呼吸功能障碍加重、腹胀加重这一矛盾的现象。表1显示:观察组患者第1天输液总量和输液速度均明显高于对照组,但扩容达标液体总量差异无明显统计学意义。表2～4显示:扩容达标后两组患者生化检查、生命体征及预后有显著差异,观察组患者明显好于对照组。近年来多主张在液体复苏达标后控制正水平衡,减少左心衰竭和肺水肿,避免缺氧和肺损伤。多项临床研究表明SAP早期液体复苏治疗,与常规低血容量液体复苏治疗不同,应早期联合应用人工胶体液与晶体液,同时晶体与胶体比例为1∶2,特殊情况还可提高到1∶1[7]。针对临床SAP早期容量复苏常出现容量负载过重,复苏过程应制定明确的早期容量复苏目标,复苏过程中加强监测:①密切观察患者生命体征变化。②准确记录出入量,观察每小时尿量及尿比重,为补液计划制定参考依据。③监测电解质、渗透压及血气分析,了解电解质及酸碱平衡情况。④监测CVP,更精确地指导和调整输液量及速度。⑤监测HCT了解早期血液浓缩的纠正情况。

总而言之,SAP早期液体复苏应遵循个体化原则,综合分析上述指标才能准确判断血容量状态,使SAP早期复苏能安全、有效地实施,为SAP综合治疗建立良好的基础。

[参考文献]

[1]Bariks PA.Practice guidelines in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,1997,92(15):377-386.

[2]严律南.重症胰腺炎的治疗[J].中国实用外科杂志,2001,21(6):238-240.

[3]方裕强,吴丽颖,程礼,等.急性胰腺炎诊治指南(二)[J].中华胰腺病杂志,2002,2(2):103-109.

[4]Burlui D,Constantinescu C,Popescu R.Limits of resuscitation in acute pancreatitis[J].Med Interna (Bucur),1968,20(4):1315-1322.

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[6]Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsiseampatign guidefines for management of severe sepsisand septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(11):858-873.

[7]Brown A,Baillargenqn JD,Hughes MD,et al.Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute partereatitis[J].Paneteatology,2002,2(6):104-107.

(收稿日期:2010-03-16)