高血压脑出血患者发热原因分析与对策

252100山东茌平县人民医院神经内科

高血压性脑出血患者，发热是疾病变化的灵敏而客观的指标，也是高血压性脑出血患者常见的症状。体温越高，首次高热发生的时间越早，高热持续时间越长者预后生活质量越差[1]。对高血压性脑出血高热患者采取合理、有效的护理措施，有利于提高高血压性脑出血患者预后和生活质量，降低致残率、病死率。

原因分析

肺部感染：是高血压性脑出血发热的主要原因。有研究报道与下列因素有关[2，3]：①颅内血肿的影响，易引起丘脑下部的损伤，使植物神经功能紊乱，而引起大量的交感神经物质释放，周围血管收缩导致血压升高，血液从高阻力的周围循环转移到阻力低下的肺循环，结果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管，液体渗出到肺泡内，发生早期神经原性肺水肿。近年的研究表明，神经原性肺水肿与脑出血的病情密切相关，出血量大、病情严重者发生率高，是由于血氧过低引起。②由于意识不清，吞咽障碍及脑内高压引起呕吐，造成患者误吸，导致吸入性肺炎。③多数患者意识不清时，咳嗽反射减弱或消失，舌后坠阻塞咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，病人随时有误吸的危险；再者脱水剂应用致体液减少，，使痰液黏稠，气道内的分泌物不能排出或排出不畅，堵塞小气道，使小叶膨胀不全。有利于致病微生物的滋生，在神经原性肺水肿的基础上易并发感染。④患者年龄较大，肺的顺应性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全。⑤肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染。⑥使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长期住院引起的交叉感染。⑦急性期绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减弱，不能将痰液和分泌物有效排出，而出现坠积性肺炎。

泌尿道感染：高血压性脑出血病人泌尿道感染的发生率，仅次于上呼吸道感染。感染的细菌多为寄居于皮肤黏膜革兰阴性杆菌。尤其是留置导尿管（1周以上），特别是女性患者。可能导尿时引起尿道黏膜损伤，易发生细菌逆行感染。如患者同时使用激素类药物，可使机体抗炎能力进一步下降，加之，有时抢救病人因时间紧迫，未严格按无菌操作原则执行等，造成泌尿系感染

皮肤感染：高血压性脑出血患者多为老年人，皮肤干燥多皱，组织萎缩，损伤修复能力差，长期受摩擦、潮湿刺激，极易发生皮肤感染。加之急性期绝对卧床，病情危重，大小便失禁，肢体功能障碍，使皮肤长期受压，二便刺激，易发生压疮及尿布皮炎，导致皮肤感染。

肠道感染[2]：①进食不洁食物。②脑出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂，而导致应激性溃疡。③长期使用广谱抗生素致使菌群失调。肠道感染的指标，符合下列条件之一即可诊断：①急性腹泻。粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍镜视野；②急性腹泻或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等；③腹泻每天3次以上，连续2天或1天水泻5次以上；④粪便或肛拭子标本培养出肠道细菌。

中枢性高热：系丘脑下部体温调节中枢受损所致。患者同时有间脑受损的证据，有两种表现：一种为急性发病后24小时内出现体温升高，达39℃以上持续不退，病人昏迷，去大脑强直，出汗，四肢发凉，常在几天内死亡；另一种为持久的中枢热，病人可有昏迷，双侧锥体束征，阵发性大汗，瞳孔大小多变，血压波动不稳，血糖升高。

吸收热：系血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后3～10天出现，体温在38℃左右的中等热和低热。

脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的风险。

再出血：Seiie报道CT扫描发病后6小时以内，继续出血的发生率为83%，6～24小时内发生率为17%[4]。病程中病情出现反复，且之后出现发热，腰穿证实有新鲜出血。

护理措施

防治呼吸道感染的主要措施：①及早给予持续氧气吸入，预防神经原性肺水肿的发生。②抬高床头30°，鼓励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，对昏迷呕吐者，呕吐后应将口腔内的异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。③为防止鼻饲管反流，鼻饲速度不可过快，并注意温度适宜。鼻饲前应充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30°，持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液反流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头的食物在抽出时落入气管。④加强呼吸道护理：意识障碍不能进食者，必须加强口腔护理；根据病情应反复左右翻身拍背，每次5～6分钟，以利于痰液排出，同时观察痰的颜色和性质；昏迷病人要定时用吸痰器吸痰，每次吸痰时更换导管，以免并发感染。并发肺炎的患者痰多不能彻底吸出，即使大量抗生素亦不能使肺炎得到满意控制。但要注意上述操作时，患者头部移动幅度不可过大。 为防止加重脑缺氧，应严格掌握吸痰时间，每次10～15秒，插入深度要适宜，部位要准确，动作轻柔；正确使用机械辅助呼吸，避免交叉感染。

严重的肺部感染造成体温高，痰黏稠不易咳出，并且意识障碍，在短时间内不能恢复，，经药物治疗无效或有窒息者，及时通知大夫，考虑气管切开，以利排痰。气管内给药和减轻咽部吸痰所造成的黏膜损伤，同时给予气管切开的护理措施。

脑出血并发的呼吸道感染，多为医院内的病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见（50%～60%），如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，均占10%，肺炎球菌较少见。病室给予每日开窗通风2次，每次30分钟。床单位湿式清扫，床头桌一桌一布，地面用消毒后的拖布擦洗，及时留取痰标本作细菌培养，合理应用抗生素。

泌尿系感染的防治：为减少泌尿系感染，应尽量避免导尿。如确需要导尿应严格消毒，并采用消毒封闭系统。每日尿道口给予0.25%碘伏清洁2次，及时清除大便，便后清洗会阴。无症状的菌尿症一般不必治疗，以免引起耐药菌寄殖。有症状者可依据分离的病原菌和药敏试验结果选用抗生素，给予膀胱冲洗，每日2次。多数菌尿症在导尿管拔除或使用抗生素后消除。

皮肤感染的预防：皮肤具有保护机体，调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能，完整的皮肤具有天然屏障作用，可避免微生物入侵。皮肤的新陈代谢迅速，其排泄的废物如皮脂及脱落的表皮碎屑，能与外界细菌及尘埃结合，黏附于皮肤表面，如不及时消除，将会引起皮肤炎症。汗液呈酸性，停留在皮肤上可刺激皮肤，使其抵抗力降低，以致破坏其屏障作用，成为细菌入侵门户，造成各种感染[5]。预防措施：①保持床铺清洁、干燥，随时清理呕吐物与排泄物。②建立翻身卡，定时翻身，按摩骨隆突处，翻身时避免拖拉推等动作。③夏季每日用40～45℃温水擦洗全身皮肤，特别是皮肤皱褶处，每日清洗会阴，大便后随时清洁，保持会干燥。每周剪指（趾）甲。

肠道感染防治措施：及早给予营养支持：胃黏膜需要能量以再生，分泌黏液保护黏膜。肠内营养具有促进胃肠道修复，刺激内脏与肝循环，改变黏膜血流，预防黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用。脑出血的病人，及早给予肠内营养，在24～48小时内给予配方饮食，从25ml/小时逐渐增加至100ml/小时,并增加谷胱甘肽、维生素E与胡萝卜素等抗氧化剂。摄入纤维可改善结肠黏膜的营养以预防肠源性感染，每日的需要量在10g以上。在不能口服时，及早给予鼻饲饮食，并可从胃管内抽取液体以观擦胃液情况。如出现腹泻，及时留取大便标本送检，及时清理粪便，给予温水清洗、拭干，更换床单。

密切观察体温的变化，及时发现感染先兆：发病初期，患者体温基本在正常范围或稍偏低。体温升高要除外吸收热、中枢热、脱水热。感染性发热多见于脑出血的昏迷病人，感染常发生在呼吸道、泌尿道、口腔及压疮等。多在脑出血后数日体温逐渐升高，伴有呼吸心率增快，白细胞总数增多，中性粒细胞比例高，热型多不规则，应警惕体内合并感染所致发热，尽早发现病灶，及时通知医生，给予恰当处理。

中枢性高热的护理措施：中枢性高热可提高脑组织的代谢率和耗氧量，加重脑缺血，缺氧和脑水肿，在原有脑损伤、脑出血的基础上进一步损害脑组织[6]。实验表明，温度每降低1℃，脑血流量平均减少6.7%，脑耗氧代谢率可降低5.5%[7]。低温治疗能有效的控制中枢性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量[8]。朱氏等[9]认为，选择性的脑局部降温，可以有效降低脑组织能量代谢，改善脑组织缺氧、缺血症状，减轻脑组织的激发性损伤，使患者安全度过危险期，大大降低了患者的致残率和病死率。

物理降温：①电子冰帽。使用电子冰帽头部降温，设置温度根据季节而定，一般夏季设置2℃，冬季设置5℃，以清醒患者能耐受为宜[10]。降温过程中，脑温一般控制在33～35℃的范围比较安全，并发症少[11]。降温时应避免冻伤。②冰袋。用橡胶冰袋装碎冰，再加冰水使冰块的棱角变得圆滑，以免损伤皮肤。亦可用橡皮手套或塑料袋装入冰块，放置在体表的大血管处。

擦浴：可用32～36℃的温水或30%～50%酒精擦浴。

药物降温：①冬眠药物。可用冬眠I号之半量，用于躁动不安的高热病人，以抑制其活动，减少热量产生。②阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌肠。此法一般用在高热达40℃以上，无低血压，意识较清楚的病人[12]。

降温的注意事项：①降温措施宜早，在高热未出现前即应采取降温措施，使脑部处于低温环境，以防中枢性高热对脑组织的损害。②降温速度不宜过快，以每小时降低2℃左右为宜。降温过快易使病人出现寒战，从而增加脑的耗氧量，而加重病情。③降温至37℃持续1周以上时，才可将所有降温物品逐渐撤掉，不可全部一起撤掉，以免因体温恢复快而引起脑缺氧、水肿等不良反应。④采取降温措施降温后60分钟体温降幅比较明显，能够较真实反映降温效果[13]。

吸收热的处理：可采用物理降温。

脱水热的防治：对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少，而红细胞压积增大，应考虑脱水热的可能。处理方法首先调整脱水剂量，而予补等渗葡萄糖水或等渗盐水与5%葡萄糖液按1:3配制，静滴治疗有效。可采用物理降温。

再出血的观察与处理：血压升高，颅内压剧增或降低及剧烈呕吐，用力排便、烦躁、手术病人引流管不畅或引流管放置不妥，均可导致再出血。应严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，注意有无头痛及呕吐症状。据近年CT扫描证实，脑出血病人24小时内易再次出血[2]。①绝对卧床休息：脑出血患者应绝对卧床休息4周，急性期禁止翻身扣背，复发的患者应绝对卧床2个月，减少不必要的搬动。②避免情绪激动：高血压性脑出血患者避免过度紧张或兴奋、气愤等情绪变化。首先应加强对陪护人员的管理，严格控制探视人员，使其保持心绪平静，避免因情绪改变诱发再出血。③保持大便通畅：可在进餐后1～2小时按摩腹部，以促进肠蠕动，对有便秘者，应用缓泻剂或开塞露，必要时用手指抠出大便，尽量避免灌肠，以免造成反射性用力排便，发生再出血。④意识障碍逐渐加重，瞳孔出现异常改变，手术病人引流管出现大量新鲜血液，说明有再出血，立即通知医师处理。

体 会

体温的变化，对高血压性脑出血患者预后产生重要影响[1]。对高血压性脑出血高热患者采取合理、有效的护措施，可降低患者的致残率、病死率，有利于提高患者的生活质量。

参考文献

1 杨艳,何秋风,陈勤,等.体温的变化对高血压性脑出血患者预后的影响.中国实用护理杂志,2005,21(11):1-2.

2 宋芳.脑出血患者感染性发热的原因分析及护理.现代护理报,2006,9,5.

3 刘毅峰.高血压脑出血术后并发肺部感染68例临床分析.武汉市职工医学院学报,2000,28(3):20.

4 邓丽英,陆国文.高血压脑出血外科术后护理体会.贵阳中医学院学报,2006,2:107-109.

5 陈维英.基础护理学.第三版.南京:江苏科学技术出版社,1997:93.

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9 朱英杰.杨加友.选择性的脑亚低温治疗重症颅脑损伤44例临床分析.医学临床研究,2005,22(3):381.

10 逯传玲,赵培祥.脑出血患者微创手术围术期护理.山东医药,2003,43(14):34-35.

11 王鲁群,杨玉萍,武翠萍,等.中枢性高热降温方法的比较.现代护理杂志,2001,7(7):5.

12 赵艳霞,李丽华,刘文光.脑出血伴中枢性高热降温方法的比较.现代护理杂志,1999,15(7):17.

13 王林文,韩桂霞,王海英.高热患者药物降温后不同时间体温降幅的探讨.中国实用护理杂志,2005,21(11):37-38.