糖尿病肾病患者血液透析发生低血糖的护理研究

【摘要】 糖尿病肾病（DN）是糖尿病患者诸多并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的重要原因。血液透析是一种替代治疗手段，对延长糖尿病肾病患者的生存期具有重要作用，但大量糖尿病肾病患者的透析资料显示，并发症的发生率远远高于非糖尿病患者，其中以低血糖最为常见，反复发生低血糖必然会对患者的健康带来严重的危害，进而引起其他系列并发症，对患者的生命造成威胁。为此，笔者查阅相关文献，对糖尿病患者透析过程中低血糖发生的原因、危害进行分析，提出相应的护理措施，以降低血液透析过程中低血糖的发生率，为提高治疗效果提供参考。

【关键词】 糖尿病肾病； 血液透析； 低血糖； 护理

随着人们日常生活行为方式的改变，糖尿病的发病率不断上升，且发病年龄日趋年轻化，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后位居第三的慢性非传染性疾病，严重威胁我国居民的身心健康。据相关文献统计，我国目前患糖尿病的人数超过4000万[1]，糖尿病的危害性在于长期的高血糖会对人体神经、血管等多系统、多组织造成损伤，后期会出现多种并发症，包括糖尿病足病、糖尿病肾病等[2]。各种并发症是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一，糖尿病肾病的最大特点是病情呈进行性加重，是终末期肾衰竭的主要原因[3]。血液透析治疗可延长患者的生存期，提高患者的生存质量，但统计显示，糖尿病肾病血液透析患者3年生存率与5年生存率分别为31.7%和22.1%[4]，大大低于其他终末期肾病维持性血液透析患者。其中的重要原因为糖尿病患者并发症的发生率远远高于其他血液透析患者。笔者对糖尿病肾病血液透析患者低血糖发生的原因、危害进行分析，提出针对性的有效护理措施，为降低患者血液透析时低血糖的发生率提供参考。

1 DN患者血液透析时发生低血糖的原因及危害

1.1 透析液因素的影响 目前我国常用的透析液已由原来的醋酸盐转变为无糖碳酸盐透析液，无糖透析液不含葡萄糖，不容易被细菌污染，具有更高的安全性，同时长期血液透析的患者发生高脂血症的概率极小，但无糖透析液在使用过程中患者血液中的葡萄糖通过透析膜进入透析液中后，会不断被清除。据国外研究结果显示，受分子梯度的影响，使用无糖透析液透析时，血液中的葡萄糖分以每小时5.5 g的速度丢失[5]。我国学者也进行了类似研究，结果显示，使用无糖透析液透析时，4小时丢失葡萄糖（30±9）g[6]。因此，透析液是DN患者血液透析时发生低血糖的原因重要原因之一。

1.2 营养不良因素的影响 营养不良是患者死亡与各种并发症的重要原因，同时也是导致DN患者血液透析期间发生低血糖的主要原因之一，大量研究表明，营养不良的患者更容易低血糖的发生率明显高与普通患者，患者由于营养缺乏，机体的糖储备原不足[7]，DN患者在行血液透析时血液中的葡萄糖源源不断的流失，因此，低血糖的发生就难以避免。

1.3 血糖波动及透析期间进食 糖尿病肾病患者由于肾脏受损，对胰岛素的灭活功能受到不同程度的影响，患者经过血液透析后，周围组织对胰岛素反应性增强，同时胰岛素受体活性增强[8]，再加之患者的透析反应及个体差异、透析丢失葡萄糖等，使用患者血糖波动，增加低血糖的发生概率。患者在血液透析期间进食也是引起血糖波动的原因之一，一方面进食可能会刺激胰岛素的释放，同时进食后经消化吸收的糖经透析膜透出，也是血糖波动的原因。

1.4 某些影响血糖药物服用的影响 研究表明，部分药物对糖尿病患者的血糖会产生不同程度的影响，如镇痛药物右丙氧芬易引起DN患者血液透析时反复发生低血糖。β受体阻滞剂、阿司匹林等能增强或延长降糖药物的作用，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物会增加组织对口服降糖药及胰岛素的反应性，而β受体阻滞剂在增强降糖药物作用的同时，还具有抑制低血糖时交感神经兴奋功能的作用[9]，容易导致糖尿病肾病患者发生低血糖，同时也掩盖低血糖症状，容易出现误诊。

1.5 DN患者血液透析时发生低血糖的危害 据相关文献统计显示，糖尿病肾病患者行血液透析时并发症的发生率与死亡率是非糖尿病患者的2倍[10]，其中低血糖是患者透析过程中最为常见的并发症之一，也是死亡的危险因素之一。由于血液透析时出现低血糖时往往为无症状低血糖，容易延误治疗，使低血糖得不到及时纠正，而长期反复低血糖可致低血压的发生，进而导致对低血压的压力反射和交感神经减弱，加重低血压反应，出现心脏迷走神经反射降低，同时也是眼底出血、心绞痛发作的直接诱因之一，另一方面长期反复低血糖，容易增加红细胞脆性，加重患者的贫血症状，也可直接促成脑细胞不可逆的病理改变，出现脑部点状出血、软化、坏死、脑水肿等，轻则智力下降，重则发展为痴呆症甚至死亡。

2 DN患者血液透析时预防低血糖的护理措施

2.1 透析液含糖浓度的选择 由于我国目前使用的透析液为无糖碳酸盐透析液，当使用无糖透析液，在血液透析期间会造成葡萄糖的持续丢失，特别是糖尿病肾病患者，其低血糖的发生率明显增加。据相关文献类似的研究结果显示，对17例糖尿病肾病患者采用自体对照研究，分别给予含糖5.5 mmol/L的透析液与无糖透析液行维持性血液透析，统计透析期间低血糖发生率，前者低血糖发生率为1%；后者为7.6%，含糖透析液低血糖发生率明显低于无糖透析液[11]。目前对于糖尿病肾病患者透析液是否需要加入葡萄糖及加入葡萄糖的量还存在争议，还需要作进一步的研究。笔者认为在透析过程中输注一定量的葡萄糖，以补充透析过程中丢失的糖份不失为预防低血糖发生的有效方法。

2.2 加强DN患者血液透析期间的护理与监测 研究表明，DN患者血液透析期间血糖保持在11～12 mmol/L可有效防止无症状低血糖的发生，而且血液透析过程中，低血糖的多发阶段为透析2 h后至透析结束时间段[12-13]。加强血液透析2 h后至透析结束时间段的血糖监测，合理使用降糖药，同时对于患者服用的可致血糖波动的降压或止痛药物，如β受体阻滞剂、右丙氧芬等应停服或选择其他替代药物，以降低低血糖的发生率[14]。

2.3 做好DN患者透析期间的心理及饮食护理 健康的心态是提高治疗效果、降低并发症发生率的可靠保证，DN患者在透析期间要做好他们的心理护理工作，进行糖尿病相关知识的健康教育，培养患者健康乐观的心态，正确认识疾病和配合治疗的态度，才能提高他们的治疗依从性。同时给予合理科学的饮食指导及护理，根据患者的各项实验室检查数据，对患者的身体情况及营养状况进行综合评估，同时结合患者的饮食习惯和病情，确定患者每日的营养需要量与进水需要量[15]，并具体分配到每餐，其目的是控制血糖在规定的范围内，同时又要确保均衡、足够的营养供给，纠正低蛋白血症，降低血液透析期间低血糖的发生率。

2.4 DN患者血液透析后的护理 DN患者血液透析结束后，应嘱患者不能马上离开[16-17]，而应留在透析室继续观察30 min无异常情况再离开，最好有家属陪伴。同时叮嘱患者离开后最好直接回家，当天应尽量避免外出，如确需外出，应随身携带糖果、饼干等，当出现低血糖症状时及时食用，以便及时纠正[18]。

综上所述，DN患者在行血液透析治疗时低血糖的发生率较高，而造成低血糖的原因是多方面的，作为护理人员，要进行长期坚持不懈的努力，对患者进行心理、行为及饮食干预与必要的健康教育，做好患者血液透析前、中、后的护理，透析期间密切监测，为临床降糖药物的选择与用量调整提供可靠的参考[19-21]。同时透析方法、透析液的选择也是降低低血粮发生率的关键。

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（收稿日期：2012-12-03） （本文编辑：陈丹云）