社区医院实施收支两条线改革探讨

关键词　社区医院；收支两条线；改革

中图分类号　R197.5　文献标识码　B　文章编号　2075-2156(2009)04-0090-01

在发达国家，社区医院往往是居民就医的首选，基层卫生机构的就诊率达80％以上，不到20％的患者需转诊到中心医院或专科医院。相比之下，我国的社区医疗发展显得十分滞后。

1 社区医院实施收支两条线改革的具体办法

“收支两条线”有两种模式：一是全额的，二是差额的。“全额收支两条线”是指公立医疗机构的收入全部上缴政府，其支出全部由政府下拨；“差额收支两条线”是指政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴以及差额补助的财务管理方式。笔者认为，在社区卫生服务体系中应实行“全额收支两条线”。

1.1 实施社区医院“收支两条线”改革的目标设定　在社区医院进行“收支两条线”改革，可以达到如下目标：进一步完善社区卫生服务机构运行和补偿机制，探索有效解决群众“看病难、看病贵”问题的途径，建立以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院、预防保健机构合理分工、密切协作的新型城市卫生服务体系。

1.2 操作办法　根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)、《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》(财社[2006]61号)等文件，可将社区医院进行收支两条线改革的要点设定如下：(1)社区卫生服务中心(简称中心)的非税收入，一律全额纳入“收支两条线”管理，坚持资金统筹，综合预算；优化结构，发挥效能；量入为出，收支平衡；科学规范、公开透明的预算管理原则。(2)中心应根据国家有关规定，在保证社区卫生服务质量的前提下，加强核算，减少浪费，杜绝多收、少收、不收，降低成本，提高资金的整体使用效益。中心报经同级财政部门批准后，开设一个基本账户，未经批准自行开设的银行账户一律予以取消。(3)中心执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，收支预算应真实反映全部收支状况。(4)中心取得的业务收入及其他收入，涉税(费)收入按规定扣除相关税费后，应全额上缴财政专户；支出包括经财政部门核定的维持中心正常运行的各项经费，由财政按照财政国库集中支付制度的规定拨付。(5)财政部门会同卫生部门根据国家有关政策，按照社区卫生服务的需求，按当地事业单位的标准合理确定中心的经费项目和标准，使社区医疗卫生服务得到必要的物质保障。(6)中心每年编制部门预算，在财政部门规定的时间内将年度收支预算和编制说明报送主管卫生部门，主管卫生部门审核汇总后报送财政部门。(7)财政部门按照公共财政的要求，科学、合理核定中心的预算，按法定程序上报批准后下达。(8)在预算执行过程中，由于政策性因素影响导致收入减少或支出增加的，应在每年的第四季度对收支预算进行调整。预算调整的申报及审批手续，按照年度预算的报批程序办理，未经批准不得擅自调整。(9)卫生、财政部门应建立与中心预算管理相适应的考核评价体系，根据中心的工作绩效，核定其运行成本及可分配奖金总量。

1.3 中心的收入预算和支出预算结构　收入预算包括：财政补助收入；按物价部门规定的医疗服务价格项目及标准取得的医疗收入和药品收入；上级补助收入；其他收入(国有资产处置收入、银行利息收入等)。中心根据区财政部门下达的预算，按照国家有关政策和财务制度规定的支出范围、项目、标准及具体情况执行。

2　可行性分析

2.1 优势　收支两条线管理是当前社区卫生服务综合改革中转换运行机制的核心措施之一，这一措施在各地进行试点也取得了一定的效果。

2.2 劣势　第一，应注意收入的规范。实行收支两条线管理模式，卫生服务的医药收入将全部纳入财政专户。第二，应注意支出的合理核定。第三，认同与支持程度的问题。收支分离直接关系到了既得利益群体问题，可能会遇到比较大的阻力，遭到部分既得利益医疗服务机构和从业人员的抵触和反对。第四，产生新的低效率问题。实行收支两条线，切断医疗机构以及医务人员的收入与诊疗行为之间的联系之后，首先可能出现的问题就是医疗服务机构和从业人员的低效率问题，由于缺乏内在的利益驱动机制和动力，出现人浮于事、管理效率低下、运作不畅，推诿病人，服务态度不佳以及浪费等现象，医疗服务质量难以满足群众对医疗的需求，外部评价压力也随之增加。

2.3 机遇　实施社区医院收支两条线改革的机遇主要表现在：(1)经济实力的增长。改革开发以来，我国经济实力增长较快，具备了为社区医院运行进行财政兜底的经济基础。(2)有良好的政策环境。社区卫生事业的健康发展是构建社会主义和谐社会的重要组成部分。从中央到基层都重视对社区医疗卫生的建设。(3)推进医药分开、推进收支两条线的时机已经成熟。通过政府直接举办社区医疗机构，明确定位社区医疗机构的目标和职能，明确政府对社区医疗卫生和基本医疗服务的投入，通过收支分离的管理办法，调整医疗服务价格，全面推行社区医院的医药分离，控制医疗费用的不合理上涨，切实减轻病人的经济负担并得到更优质的服务。

2.4　威胁　第一，政府财政负担问题。实施收支分开的管理办法，首先要确保政府对社区医院的投入，必须进行精确的统计预算，进行充分的可行性论证，必须与当前的经济发展水平相适应。第二，社会支持度问题。尽管理论上实行医疗机构的收支分离对于整个社会的总效益是增加的，然而社会不同阶层的对此必然存在不同程度的反应。同时也必须考虑如何进行“支”的分配问题，如何设立有效的激励机制。