老年脑梗死溶栓治疗的临床研究

【摘要】 目的 探讨老年脑梗死溶栓治疗的临床和安全性。方法 把老年急性脑梗死患者86例随机分为尿激酶溶栓组44例,对照组42例,进行临床观察及疗效对照。结果 尿激酶溶栓组的基本痊愈率、总显效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P

【关键词】 老年脑梗死;尿激酶;溶栓

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect and safety of thrombolysis therapy in elderly patients with cerebral infarction.Methods 86 elderly patients with acute cerebral infarction were randomly divided into urokinase thrombolysis group and control group.A clinical observation and comparison were made between the two groups.Results The basic cure rate,excellence rate and total effective rate of the urokinase thrombolysis group were significantly higher than those of the control group.The reduction of neurologic deficit score of the urokinase thrombolysis group was less than that of the control group.Conclusion Urokinase thrombolysis is safe and effective in treating cerebral infarction in elderly patients.

【Key words】 Elderly patients with cerebral infarction;Urokinase;Thrombolysis

急性脑梗死是老年患者多发的一种常见临床疾病,其发病率有逐年上升趋势。目前的溶栓治疗也有一定的年龄限制,故致残率很高。我院自2006年12月～2009年12月采用尿激酶溶栓治疗老年脑梗死患者,并与对照组比较,疗效较好,且无明显副作用。现总结如下。

1资料与方法

1.1病例选择86例均为2006年12月～2009年12月在我院住院患者,均符合全国第二次脑血管会议第三次修订脑血管病诊断要点[1],全部经头颅CT除外脑出血。治疗组44人,其中男28人,女16人;年龄76～87岁,平均80.4岁;其中肌力0级5例,1级11例,2级22例,3级6例。轻度嗜睡5例。伴有高血压病25例,糖尿病10例。对照组42人,其中男27人,女15人;年龄74～86岁,平均79.2岁;其中肌力1级16人,2级19人,3级7人。轻度嗜睡2例。伴有高血压病23人,糖尿病7人。全部病例除治疗组2例为发病9 h的进展性卒中外,其余均为发病6 h之内。所有患者均经头颅CT检查未见低密度改变,临床诊断为颈内动脉系统血栓形成。两组患者的性别、年龄、发病时间、症状体征及伴发疾病差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法①全部病例采集病史,查血、尿常规,血小板计数、肝肾功能、查凝血四项及纤维蛋白原,如遇异常,不予溶栓。②治疗组:尿激酶100～150万U加入生理盐水100 mL内,30 min滴完,溶栓完毕后立即给依达拉奉30 mg+生理盐水100 mL静点2次/d;以及低分子右旋糖酐500 mL+维脑路通0.8 g静点,14 d为一疗程。溶栓24 h后口服肠溶阿司匹林300 mg/d,10 d后100 mg/d。③对照组:依达拉奉30 mg+生理盐水100 mL静点2次/d;低分子右旋糖酐500 mL+维脑路通0.8 g静点,14 d为一疗程。两组均给予常规治疗,尼莫地平20 mg,3次/d,维生素E 0.1 g,3次/d,维生素C 0.3 g,3次/d,并给予降压、降糖、降脂、降颅压等治疗,有并发症给予相应治疗。

1.3观察项目观察两组患者治疗前及治疗后14 d临床神经功能缺损程度,并记录。检测两组治疗前后血常规、尿常规、血小板、肝功能、尿素氮、血糖、血脂、凝血四项和纤维蛋白原。

1.4疗效判定两组患者于治疗前和治疗后14 d按1986年全国第二次脑血管病会议制定的神经功能缺损程度和生活状态进行评分[2],分为:①基本痊愈(功能缺损评分减少90%～100%,病残程度0级)。②显效(功能缺损评分减少46%～89%,病残程度1～3级)。③有效(功能缺损评分减少18%～45%,生活不能自理)。④无效(功能缺损评分减少或增加18%以内)。⑤恶化(功能缺损评分增加18%以上)。⑥死亡。

1.5统计学方法检测数据以均数±标准差(x±s)表示,数据处理采用t检验,采用SPSS 10.0统计软件包,以P

2结果

2.1两组疗效比较(表1)

治疗前两组患者神经功能缺损评分经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。治疗后治疗组7 d、14 d的神经功能缺损评分减少程度与对照组比较,经统计学处理,差异有统计学意义(P

2.3不良反应两组均无明显不良反应,治疗组无一例出血。

3讨论

脑组织对缺血缺氧十分敏感,且耐受性差,缺血一旦发生,30 s脑代谢即发生改变,1 min神经元停止活动,5 min后即可出现脑梗死[3],因此脑梗死的治疗必须在早期进行。近20年来,人们对急性脑梗死病理生理变化有了较深入的研究,急性脑梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成,中心坏死区由于严重的缺血致脑细胞死亡,而缺血半暗带内因有侧支循环存在,可获得部分血液供应,尚有大量可存活的神经元,如果血流迅速恢复,损伤仍是可逆的[3]。如果在缺血组织出现不可逆损害前溶栓,使梗塞血管再通,抑制血栓扩大,改善侧支循环,抢救缺血半暗带,则能改善神经功能缺损[3]。目前影像学的发展可早期鉴别出血和缺血,因此溶栓治疗越来越受到人们的重视,而且通过严格的临床试验有较大疗效。但并不是任何情况下闭塞的血管都能再通,存在一个再灌注时间窗,如果超过这个再灌注时间窗的时限,血流再通后反而使脑组织损伤加重,目前普遍把脑缺血的超早期治疗时间窗定为6 h[4]。但时间窗并不静止不动,有些进展性卒中考虑可能侧支循环较好,故脑组织存活期长,故进展性卒中溶栓时间窗可适当延长。本文两例为发病9 h的进展性卒中,溶栓后无出血等并发症。溶栓疗法的并发症为颅内出血、再灌注损伤以及血管再闭塞,尤其老年人,动脉硬化较严重,一般限制在80岁以内。但本文均为老年人,年龄最大的一例87岁,溶栓后显效率明显高于对照组,且无一例有脑出血等并发症。为预防溶栓后出血,我们认为,需要注意以下几点:①严格掌握时间窗,绝不超过6 h,对不能确定发病时间的患者绝不溶栓。②溶栓治疗前必须检查头颅MRI,排除出血,无与症状相对应的低密度病灶。CT显示有占位效应,脑沟消失则不能溶栓。③对颈内动脉系统血栓,有意识障碍的不溶栓。④严格控制血压,我们治疗的44例患者,血压均控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。另一个并发症就是再灌注损伤,主要由于再通超过了再灌注的有效时间窗,引起自由基过度形成及其瀑布式连锁反应,细胞内钙超载、兴奋性氨基酸作用及酸中毒等导致神经细胞的损伤,所以严格控制时间窗,争取在连锁反应发生前,给予钙拮抗剂,以及自由基清除剂,我们常规给予新型自由基清除剂依达拉奉加强脑保护,效果明显,值得临床推广。我们认为,只要认真选择病例,溶栓前控制好血压,及时给予自由基清除剂、钙拮抗剂等脑保护剂,大剂量尿激酶治疗是安全有效的。

参考文献

[1]饶明俐,林世和.脑血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2002:122.

[2]陈清棠.脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996:29(6):381.

[3]王维志,主编.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2004:135.

[4]吕小亮,王旭辉,舒晓春,等.小剂量尿激酶联合舒血宁对治疗时间窗外脑梗死的疗效分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(15):1185-1186.

(收稿日期:2010-01-15)