住院病历用药医嘱点评标准的探索

1 病历点评标准制定的意义

能够进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益；能够对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药［1］；能够提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全。

2 病历点评标准制定的依据

病历点评标准是评价病历合理用药的重要依据。制定病历点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》［2］、《高等医药院校教科书(药理学、诊断学、病理学)》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》及《建立国家基本药物制度》有关政策。病历点评标准共分4部分，存在的问题在病历点评工作表中用相应的代码表示。

3 病历点评标准具体内容

31 不规范用药医嘱代码及条文 11用药医嘱字迹难以辨认的；是为了有效、准确的执行医嘱，防止认识不清楚、了解详出现偏差。12医师签名不规范(未全签名，难以辨认)或者未签名的；医师对处方行为负责。13护士执行用药医嘱未签名和时间的；医嘱执行的情况与执行者责任。14未使用药品规范名称开具用药医嘱的；防止因“一药多名”出现的用药失误。15药品的剂量、数量、单位等书写不范或不清楚的；药品的用法用量、给药途径必须准确。16无正当理由，药品用法、用量不按药品说明书的；是用药安全的重要原则。17用药医嘱修改未签名又未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；是规范病历用药的必要程序。18开具输液用药医嘱没有明确分组的；控制药物相作用出现的不利反应。19开具输液用药医嘱未写明滴速的；对输液安全性的指标控制。110开具品、、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品用药医嘱未执行国家有关规定的；特殊药品必须特别管理，特别使用。

32 不按照卫生部有关规定开具抗菌药物医嘱的代码及条款：21治疗性使用抗菌药物不合理；给药途径、用量、疗程的监控。211无指征治疗用抗菌药；确诊为细菌感染者，方可使用抗菌药物。

212无正当理由，高起点选用抗菌药；防止细菌过快产生耐药。213抗菌药物选择与敏感菌群不适宜；选用药品不当，延误治疗。214抗菌药物的联合应用不适宜；违背联合用药原则。215抗菌药物使用疗程不当；使用不规范或达不到预期的治疗效果。216越级使用抗菌药物；执行抗菌药物分级管理制度情况。22预防性使用抗菌药物不合理；评价执行国家抗菌药物使用规定情况。221无指征预防性用抗菌药；临床抗菌药使用观念的转变。222围手术期预防性使用抗菌药物时间超长；浪费药源，增加经济负担。223无正当理由，超出《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药；是预防性使用抗菌药的标准。224抗菌药物给药方法不当；规范用药行为。

33 用药不适宜的用药医嘱代码及条文：31适应证不适宜的；防止误诊误治。32遴选的药品不适宜的；增强经济负担与不良反应。33药品剂型或给药途径不适宜的；得不到有效的治疗效果。34无正当理由不首选国家基本药物的；执行基本药物政策，可促进药品合理使用［3］。35用法、用量不适宜的；防止给患者再次造成用药伤害。36联合用药不适宜的；有可能降低疗效或对脏器观念损伤。37重复给药的；加重毒副反应。38有配伍禁忌或者不良相互作用的；度再加重病情。39辅专科用药不合理的；与病情无关不当选药。

34 超常用药医嘱的代码及条文：41无适应证用药；选药错误。

42无正当理由开具高价药或进口药的；不正当用药行为。43无正当理由不按说明书用药的；违法用药行为。44无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；剂量增加，用药风险增大。45无正当理开具自费药；监测执行国家医疗保险情况。

4 病历点评工作表

以患者病历为依据，按照病历点评标准条文与代码，填写住院病历用药医嘱点评工作表。共20项内容，1＝有，0＝无2010年5月至2011年12月，对住院病历用药医嘱的点评模式进行研究，经过多次修改，通过该病历点评标准的建立与应用：能够有效效控制或降低医院药品比、抗菌药物使用率、患者医疗费用、不规范用药的行为；能减少疾病诊断误差、药物治疗缺陷、医疗纠纷、药品不良反应；有效地提高医、药、护共同协助的合理用药社会责任感；对促进临床合理用药具有重大的现实意义。

参 考 文 献

［1］ 秦艳我院门诊处方点评情况与分析.山西医药杂志,2011，40(7)：726727.

［2］ 姚冰，彭晓燕，李晓波1000份住院病历点评.中国药物应用与监测,2011，8(2)：113116.

［3］ 张美玲，石佳娜，应茵新医改模式下任何积极推进临床合理用药的探讨.中国药业,2011，20(22)：34.