慢性咳嗽治疗体会

关键词 慢性咳嗽 辨证论治 顾护脾胃 饮食调护 调畅肝气

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.188

慢性咳嗽是指持续咳嗽>3周，X线胸片正常，无明显肺部疾病的咳嗽。长期慢性咳嗽严重影响患者的日常工作和生活，给患者带来很大痛苦。近几年一直从事呼吸系统疾病的临床工作，在中医药治疗慢性咳嗽方面体会不少，现介绍如下，以飨同道。

辨证施治重化裁

慢性咳嗽常由外感六淫、饮食不节、情志失调、劳累过度所致，治疗以调畅肺腑气机为基本大法，同时需结合时令，辨其内外缓急，灵活化裁。

宣肃并用，调畅肺气《医学心悟》言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙之火自内攻之则亦鸣。”所以不论外感内伤，咳嗽不止于肺，而不离于肺，总归于邪客于肺所致。故治疗慢性咳嗽，首须抓住邪客于肺这一特点，治以宣肺达邪。但慢性咳嗽患者，因咳嗽日久，肺气上逆现象较著，故治疗时宜同时选用肃肺降气之品，两类药一升一降，宣肃并用，在此基础上再结合时令节气，辨其内外缓急，分清寒热虚实，加以辨证施治。切不可见其咳嗽，就一味地使用苦寒清肺之药；或见其咳剧，就过早地使用敛肺止咳之品，因寒凉收敛之剂易使外邪留恋不去，有“闭门留寇”之虞。

首辨内外，再辨缓急：辨证施治时，需首辨内外，再辨缓急。辨内外是指慢性咳嗽或由外感后余邪未清，而肺脏已损所致；或由脏腑本身病变而起。外感后余邪未清的慢性咳嗽，治疗以宣肺降气、祛邪外出为要，但治疗时需结合时令施治。春季主风，春令感邪后咳嗽不止者，常由风邪挟杂所致，治疗当加苏叶、荆芥、防风等疏风之品；夏令暑湿，咳嗽多挟湿邪，湿性黏滞，阻遏气机，使咳嗽缠绵难愈，此时藿香、厚朴、半夏、茯苓之类必不可少；秋令性燥，燥邪伤人，易耗津液，而肺为娇脏，喜润恶燥，治疗当加以润燥之剂，如桑杏汤加减；冬令主气为寒，寒性收引凝滞，使气机运行不畅，治佐宣肺散寒之剂，方以三拗汤、华盖散之类。而内伤咳嗽，需按脏腑辨治，若肺脏本身病变，肺气上逆较剧，而寒热之象不著者，治以苏子降气汤出入；湿热郁肺者，当以桑皮汤加减；肺阴亏损者，以沙参麦冬汤化裁；若由他脏病变损及于肺者，治疗当以调畅脏腑气机为要，如肝气郁滞、肝火上逆所致者，加黛蛤散、四逆散之辈；胃气上逆犯肺者，佐以旋覆花、代赭石之类以降逆和胃。辨缓急是指辨清患者就诊时以虚证为主，还是以实证为急。慢性咳嗽病程较长，一般都有肺脏的虚损之象，但若诊时新感外邪，有风邪束表之象，当首以疏风解表为治。

辨证辨病须合参

现代医学认为慢性咳嗽由多种原因引起，最常见的为后鼻道分泌下滴、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、嗜酸性支气管炎等。中医辨证治疗时，尚需兼顾病因，将辨证与辨病结合治疗。

后鼻漏综合征患者临床常表现为阵发性咳嗽或持续性咳嗽，并伴有咽部不适、发痒、异物感，甚有“浆糊黏着咽喉”之感，此时可加用藏青果、木蝴蝶、射干、牛蒡子之类清利咽喉；如伴急慢性鼻炎者，可加用藿香、佩兰、白芷、辛夷、鹅不食草等。咳嗽变异性哮喘患者，临床表现以干咳为主，偶有少许白痰，清晨发作较多，运动、冷空气、粉尘、异味、季节变化均可诱发并加重呼吸道症状，此类患者可加用蝉衣、地肤子、苦参、炒白果、地龙等抗过敏，降低气道高反应性。而胃食管反流患者，轻者可见饭后饱胀感、嗳气或胸骨后类似心绞痛样疼痛；重者有上腹部灼热，胸骨后烧灼、嘈杂感，同时伴呕恶泛酸，一般咳嗽骤作，且多见于进餐后，或在卧睡中呛咳而醒。对此类胃病与咳嗽纠缠在一起，需“肺胃同治”，且此类患者除有胃气不降外，尚涉及到肝气的作用，为肝胃气机失调，升降失司，肺失清肃所致。治疗时宜在治肺的同时加用左金丸清肝泻火降逆，并酌加旋覆花、海螵蛸、浙贝之类以抑酸和胃、降逆止咳。

顾护脾胃贯始终

脾胃为生化之源、后天之本，脾土又为肺金之母。慢性咳嗽日久，常有肺气耗损，易出现“子盗母气”之象，因而治疗时更须时时注意顾护脾胃，以免生化之源受损，酿湿生痰，再由母病及子，导致咳嗽不宁。在用清肺药时须选取甘寒之品，如桑白皮、芦根、银花、鱼腥草等，而少用或不用苦寒之品，如山栀、野菊、大青叶、山豆根等；在遣方用药时常选用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顾护脾胃，如炒前胡、炒苏子、炙桑白皮等，并常加用焦山楂、焦六曲、炒谷麦芽、炒鸡金等健胃消食之品以增强脾胃运化功能；在缓解期调补时更须肺脾同补，选用炒扁豆、炒白术、淮山药之类以巩固疗效。

饮食调护当重视

在药物治疗慢性咳嗽的同时，都需强调戒烟，不食油炸火烤或烟熏之品，慎食冰冻冷饮之品，同时注意肩颈部的保暖。因吸烟可损伤肺泡上皮细胞；而油炸火烤、烟熏之品属美味发食，内含亚硝胺之类强致敏源，慢性咳嗽患者，尤其是有咳嗽变异性哮喘倾向者，尤当避之；而“肺形寒饮冷而咳”，不食冰冻冷饮、注意适当保暖，则更属古训。

调畅情志理肝气

现代医学认为慢性咳嗽有部分为精神性因素所致，此类患者表现为干性咳嗽，声音特别响亮，咳嗽持续时间长，大多睡眠时消失，经止咳治疗无效。对此类患者应采用心理治疗。临床上纯精神性原因的咳嗽发生率较低，但在长期临床实践中观察到，慢性咳嗽患者因病程较长，反复发作，常合并有焦虑、紧张、心烦、夜寐不宁等表现，主诉时常反复强调症状，咳嗽亦随意念变化，专心于工作学习时常不咳嗽，咳嗽时气上冲逆现象不著。此类患者一般有肝失疏泄之象，治疗时需调畅肝气，宜加用柴胡、枳壳、柏子仁、淮小麦等疏肝理气、养心除烦，尤其是淮小麦一药，味甘、性微寒，养心除烦之功颇佳，现代研究认为其有调节植物神经的功能。

典型病例

患者，女，52岁。2008年4月1日初诊。患者反复咳嗽3年，干咳无痰，遇异味而发。多次摄胸片示：两肺纹理增重，余无殊。体检两肺呼吸音粗，未及干湿音，心(-)，舌红、苔薄白，脉弦滑。此乃肺热未净、肺失宣降，治拟宣肺清肺止咳。处方：黄芩10g，杏仁10g，桔梗10g，杷叶10g，蝉衣6g，炒前胡10g，炒苏子10g，鱼腥草30g，蚤休10g，地肤子10g，地龙10g，生甘草3g。水煎，每日1剂，分2次服。服药7剂后咳嗽好转，少痰，舌红、苔薄白，脉滑。拟原方出入。处方：桑叶10g，杏仁10g，杷叶10g，蝉衣6g，炒前胡10g，炒苏子10g，蚤休10g，地肤子10g，地龙10g，生甘草3g。水煎，日1剂，分2次服。又服14剂后，咳嗽基本消失，继予调补肺脾之剂以巩固疗效。

按：此方系临床经验方，方中杏仁、桔梗开宣肺气；净杷叶、炒前胡、炒苏子肃肺降气，宣肃并用，以调畅肺气；在此基础上加用黄芩、桑叶、鱼腥草、蚤休等清肺之品；并以虫类药蝉衣、地龙搜风解痉；地肤子止痒、抗过敏，降低气道反应性；再予甘草调和药性。诸药合用，共奏宣肺清肺止咳之功，故收效良好。