妊娠期阑尾炎65例诊治体会

【摘 要】目的：分析妊娠合并急性阑尾炎的特点，探讨其诊断方法、治疗措施和预后。方法：回顾性分析太原理工大学校医院收治的65例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床资料。结果：根据不同妊娠时期阑尾炎的临床特点， 结合患者的具体情况开展有针对性的治疗可降低患者的危险。

【关键词】妊娠期阑尾炎；诊断；治疗；效果

【文章编号】1004-7484（2014）07-4042-01

急性阑尾炎是妊娠期间常见的外科急腹症之一，其发生率0.1%-2.95%【1】。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠并不诱发阑尾炎，但增大的妊娠子宫能使阑尾位置发生改变，加大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1.5-3.5倍。本院从2005年-2013年共收治阑尾炎患者1123例，其中妊娠期阑尾炎65例，占5.79%。现就妊娠期阑尾炎临床诊治特点及体会总结如下。

1临床资料

1.1 一般资料：本组病例65例，年龄最小21岁，最大33岁，平均26.8岁。发生在妊娠早期（怀孕3个月以内）的阑尾炎13例，占20%；妊娠中期的（3-6个月）38例，占58.46%；发生在妊娠晚期（妊娠28周以后）14例，占21.54%。发病至就诊时间5-35小时者52例，平均15小时，发病至就诊超过24小时者13例。其中5例穿孔，因误诊而延误手术4例，其他病例均及时到医院就诊，经排除妇科疾病后转外科确诊，其中6例经保守治疗痊愈，其余59例及时手术治疗。

1.2诊断：本组病例术前诊断49例，术前误诊其他疾病4例，诊断不明确行剖腹探查术6例，术后均证实为急性阑尾炎，65例患者中急性坏疽性阑尾炎6例，有5例阑尾穿孔。

1.3手术要点

1.3.1 麻醉：以连续硬膜外麻醉为宜，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。59例手术患者中连续硬膜外麻醉51例，全麻2例（连续硬膜外麻醉失败），局麻6例。

1.3.2 手术：早期妊娠均取平卧位，中晚期妊娠以左侧卧位居多。

1.3.3切口选择： 妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处）。本组病例麦氏切口46例，右侧腹直肌切口13例。

1.3.4腹腔引流：阑尾切除后，最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。本组病例阑尾穿孔5例，切除阑尾后尽量吸净脓液，术中温盐水加甲硝唑局部冲洗，但不能广泛冲洗腹腔，对污染较重的阑尾根部坏疽或涉及盲肠炎症水肿无法做荷包缝合的病例，均应留置引流，且以较软的引流管为宜。术后脓液细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。

2结果：本组病例术后切口感染1例，术后早产1例，无死亡病例。

3讨论

阑尾是一个细长的管道，远端为盲端，血供属末梢血管，所以梗阻后易感染。因妊娠时阑尾管壁最易受压，所以发病率高，临床发现妊娠3-6个月发病率最高。妊娠期盆腔器官充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死、穿孔，且由于妊娠期随着子宫的不断增大，使阑尾不断上升外旋，大网膜起不到包裹作用，易造成弥漫性腹膜炎，若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，易致流产或早产，威胁母子生命安全【2】。

妊娠期合并急性阑尾炎临床并不少见，由于妊娠期的解剖和生理改变，临床症状、体征不典型，尤其是中晚期妊娠使得阑尾位置发生移位，常常会延误诊治。阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。妊娠早期急性阑尾炎，其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似，妊娠中、晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。另外，由于雌激素的影响阑尾局部炎症反应受抑制，症状和体征表现不明显，故妊娠期阑尾炎的诊断和鉴别诊断尤为重要。B超对妊娠期阑尾炎的诊断率在97%【3】，且可与卵巢囊肿蒂扭转、结石、胆道疾病、右侧急性肾盂肾炎、异位妊娠等疾病鉴别。

妊娠期阑尾炎不能因妊娠一味抗感染治疗，目前多数研究认为妊娠期阑尾炎要争取早期手术【4】。妊娠早期（1-3个月），不论其临床表现轻重，应积极手术治疗，有资料报道，妊娠初期急性阑尾炎约有80%【5】将在妊娠期复发；妊娠中期（4-6个月），可采用非手术治疗，而此期手术治疗的安全系数也比妊娠早期大，一般认为此时是手术切除阑尾的最佳时机； 妊娠晚期合并阑尾炎应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大；若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾；如阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并留置引流。若孕妇需继续妊娠，阑尾切除术后3-4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药减少流产与早产的发生，且术后给予大量抗生素；如已近产期可任其自然分娩，因分娩后子宫缩小，使原来局限的脓液扩散到腹腔，此时应急诊开腹引流。

总之，对妊娠初期急性阑尾炎，以手术为主要治疗方法，如症状较轻确实不愿手术的患者，亦可考虑非手术治疗，对妊娠中晚期急性阑尾炎，一旦确诊，不宜考虑妊娠结局，积极早期手术治疗。妊娠期阑尾炎若正确处理，母子都会平安。除要考虑阑尾炎的治疗外，还需考虑流产、早产和胎儿的存活问题。妊娠期急性阑尾炎对胎儿存活的危险不是阑尾切除本身，相反延误手术时机可能加重阑尾炎本身改变，增加并发症的发生【6】。在治疗过程中，无论保守疗法中使用的抗生素还是手术中的，都要充分考虑到胎儿的因素，尤其在妊娠早期，应选择相对安全的药物，避免使用氨基糖甙类药物。对高度怀疑急性阑尾炎的孕妇，应剖腹探查，以避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果，因此，妊娠合并阑尾炎的早期诊断和及时处理对预后有重要影响。

参考文献

[1] 何华，陈莹.妊娠期阑尾炎18例分析[J].现代医药卫生，2007，（19）：2912.

[2] 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2005，607.

[3] 郭剑华.26例妊娠期急性阑尾炎的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志，2009，18（3）：309-311.

[4] 王立新，陈环等.21例妊娠期阑尾炎的诊治分析.吉林医学，2013，33（34）：7228-7229.

[5] 高志清.普通外科手术技巧和并发症处理.北京：人民军医出版社，2003，444.

[6] 吴阶平，裘法.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1994，1231-1239.