妊娠期急性阑尾炎15例诊治体会

【摘要】 目的 探讨妊娠期急性阑尾炎临床特点，早期诊断及治疗方法 方法 回顾性总结分析我院2010年1月～2013年11月15例经手术确诊妊娠期急性阑尾炎的临床资料。结果 15例妊娠期急性阑尾炎经手术治疗，全部治愈出院；病理诊断单纯性阑尾炎11例，化脓性4例，其中1例合并穿孔。15例中先兆流产4例，术后自然流产2例，先兆早产1例，切口感染3例。结论 对妊娠期急性阑尾炎，应早期诊断，明确诊断后，应尽早手术治疗，从而提高妊娠期急性阑尾炎的治愈率，降低不良围产结局。

【关键词】 妊娠；急性阑尾炎；早期诊断；早期手术治疗

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0379-02

急性阑尾炎是妊娠期常见的外科合并症之 。发病率 0.05%～0.1%，妊娠早中期多见[1]。由于妊娠期的解剖和生理改变，临床症状、体征不典型，尤其是中晚期妊娠使得阑尾位置发生移位，常常会延误诊治，值得产科医生高度重视。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例患者中，年龄21～36岁，平均26.3岁；初产妇10例（66.7%），经产妇5例（33.3%）；发病孕周为12～38周，发病于妊娠早期者（12～13+6周）2例（13.3%），妊娠中期（14～27+6周）8例（53.3%），妊娠晚期（28～38周）5例（33.3%）。

1.2 临床表现 转移性右下腹痛2例（13.3%），右中下腹固定痛7例（46.7%），胃区痛2例（13.3%），全腹痛1例（6.7%）。恶心、呕吐9例，发热9例，局限性麦氏点压痛13例，4例有肌紧张， 同时右下腹压痛、反跳痛4例，右侧腰部压痛2例；血象白细胞总 升高者12例；全组病例中性粒细胞均升高。

1.3 治疗方法及结果 本组全部手术治疗痊愈出院。8例入院即明确诊断，7例急诊行阑尾切除术，1例妊娠12周+2家属不同意手术，保守治疗3天，病情加重急诊手术，术中见化脓性阑尾合并穿孔；7例存在误诊，误诊率46.7%，外院转入2例：1例误诊急性肾盂肾炎治疗7天，1例误诊急性胃炎治疗3天转入我院确诊后均急诊手术，2例均为化脓性阑尾炎； 本院误诊5例：2例误诊急性肾盂肾炎，2例误诊先兆早产，1例误诊急性胃炎，但均在48小时内确诊并行手术。病理诊断：单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎4例，其中1例合并穿孔。4例化脓性阑尾炎中3例切口感染，细菌培养均为大肠埃希菌感染。术后自然流产2例，本组手术治疗无孕产妇及围产儿死亡。

2 讨论

妊娠期急性阑尾炎是孕产妇常见急腹症之一。妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，故炎症发展迅速，容易发生坏死和穿孔。并由于 网膜被增大的子宫推开，故发生穿孔后不易使炎症局限化而造成泛发性腹膜炎。当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产和早产，或可引起子宫强直性收缩，其毒素也可能导致胎儿缺氧甚至死亡。

2.1 妊娠早期 急性阑尾炎的症状和体征与非妊娠期急性尾炎相似，常表现为阵发性腹痛，腹痛多起于上腹部或脐部，开始时疼痛并不严重，位置不固定。数小时后，腹痛转移并固定于右下腹部，疼痛呈持续性加重。较早出现恶心、呕吐等症状，此时常常被误认为是妊娠反应或先兆流产，但要抓住一个重要体征，即腹部压痛始终在一个固定位置上。特别在病变早期，腹痛症状尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。本组2例妊娠早期急性阑尾炎，1例患者经及时手术，术后均痊愈；另1例妊娠12周+2家属不同意手术，保守治疗3天，病情加重急诊手术，术中见化脓性阑尾合并穿孔，术后切口发生感染。

2.2 妊娠中、晚期 随着子宫的增大、上升，阑尾的位置也随之上移，且腹壁变薄松弛，腹部压痛、反跳痛及肌紧张多不典型，有时因炎症刺激可诱发子宫阵缩， 增加了症状和体征的复杂性，稍一疏忽，可能会延误诊断或延误手术治疗，甚至会危及孕妇及胎儿的生命，引起不必要的治疗费用增加或医疗纠纷。妊娠时大网膜和小肠被推上移，阑尾炎不易局限包裹吸收，易穿孔并发生腹膜炎，可致一系列的术后并发症。本组切口感染的3例患者中，2例发生在妊娠中、晚期， 1例患者妊娠16周外院误诊肾盂肾炎抗感染治疗7天，转入院时即已出现典型腹膜刺激征，急诊手术治疗，术中证实为化脓性阑尾炎并腹膜炎，切口感染长期不愈，经换药、二期缝合后才愈合，增加了治疗费用，身心均受到痛苦。1例妊娠33周误诊急性胃炎、先兆早产，对症治疗2天确诊阑尾炎，行手术治疗，病理诊断化脓性阑尾炎，术后发生切口感染。需要注意的是，晚期期妊娠时，局部压痛移至右侧腹部或腰部，右下腹推动子宫时偶有轻痛，患者左侧卧位时子宫偏后部可以扪到较为明显的压痛[2]。 一点对诊断急性阑尾炎有重要意义。妊娠中、晚期急性阑尾炎应注意要与急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎、隐性胎盘早剥等相鉴别。

2.3 手术时机 妊娠期急性阑尾炎除要考虑阑尾炎的治疗外，还需考虑流产、早产和胎儿的存活问题。妊娠期急性阑尾炎对胎儿存活的危险不是阑尾切除本身，而是由延误诊断或延误手术引起。所以，妊娠期急性阑尾炎一旦诊断明确，原则上应早期手术治疗。妊娠晚期手术应外科产科医师共同进行。

总之，对前来就诊的急腹症妊娠患者，应该想到阑尾炎之诊断，研究发现，妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断较为困难，误诊率较高，达到36%[3]。所以产科医师应仔细询问病史，详细的体格检查至关重要。对妊娠期急性阑尾炎，一旦确诊，不宜过于顾虑妊娠结局，应积极手术治疗，手术本身并不会增加胎儿流产、早产及胎儿孕妇死亡率，相反延误手术时机可能加重阑尾炎本身改变，增加并发症的发生，不容忽视的是阑尾炎症会刺激子宫浆膜，诱发宫缩导致流产、早产，严重时可导致胎儿缺氧甚至死亡[4]。

参考文献

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学，第8版.北京：人民卫生出版社，2013，98.

[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，1154.

[3] 杨学良，任强. 130例妊娠中晚期合并急性阑尾炎的诊治分析[J].中国妇幼保健，2009，24（4）：465466.

[4] 贺晶，韩秀君. 妊娠合并急性阑尾炎[J].实用妇科杂志，2007，23（8）：463465.