糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进

DOI：10.16658/ki.1672-4062.2016.18.092

[摘要] 目的 通过比较低血糖的常规管理方式和持续质量改进管理方式（PDCA）对DN患者血液透析过程中低血糖的发生率，确定更为有效的管理方法。方法 选取2014年1月―2015年6月前来该院就诊进行血液透析的DN患者，随机分为常规组与PDCA组，观察透析过程中患者的病情改变，记录数据并统计。结果 PDCA组患者与常规组患者相比，低血糖发生率要低，两组比较差异有统计学意义（P

[关键词] 糖尿病肾病；血液透析；低血糖；持续质量改进

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）09（b）-0092-02

Continuous Quality Improvement of Hypoglycemia Management in Hemodialysis Patients with Diabetic Nephropathy

ZHUANG Xiu-yun1，ZHANG Lei2

1.Department of Nephrology， Endocrine，People's Hospital of Changqing District， Ji'nan City， Shandong Province，Ji'nan ，Shandong Province，250300 China；2.Department of Cardiology，People's Hospital of Changqing District， Ji'nan City， Shandong Province，Ji'nan ，Shandong Province，250300 China

[Abstract] Objective By comparing the conventional management mode and continuous quality improvement of hypoglycaemia way （PDCA） the incidence of hypoglycemia in the process of hemodialysis patients with DN， determine more effective management methods. Methods Choose between January 2014 and June 2015 to come to our hospital for hemodialysis patients with DN， randomly divided into normal group and the PDCA， observation patient's condition change in the process of dialysis， record the data and statistics. Results PDCA group patients compared with normal group of patients， lower incidence of hypoglycemia， two groups are statistically significant（P

[Key words] Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Hypoglycemia；Continuous quality improvement

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，发病机制复杂，目前医学尚未研究明确。若不及时进行诊治，DN可能会发展成肾病末期，出现动脉高血压、微量白蛋白尿以及尿潴留的症状，严重者会导致肾衰竭。有调查发现，DN是导致慢性肾衰的最主要的因素，占慢性肾衰发病率的27.7%[1]。临床对DN的治疗主要是使用控制血糖、控制血压、基因靶向治疗、抑制信号通路治疗以及调整患者异常脂代谢、低蛋白饮食等。糖尿病患者常常伴有肥胖、水肿、蛋白合成障碍等，即使是体型适中的患者，也会肌容积减少，血肌酐水平下降，肾功能损伤严重。因此DN患者应当尽早接受血液透析治疗。我国目前临床使用的透析液是无糖碳酸盐透析液，这种透析液与之前相比不含葡萄糖，被细菌污染的可能性低，更具有安全性，且可以减小长期使用血液透析的糖尿病患者的高血脂症发病率。但在使用无糖透析液的过程中，一是因属于小分子溶质的葡萄糖易被透出，二是因大分子胰岛素被大量保留，所以经常会发生透析患者出现低血糖的现象，发生率可高达20%[2]。而这种低血糖现象在临床症状往往不明显，常常延误治疗，威胁患者的生命安全。因此在血液透析治疗DN的同时，医护人员应当加强对患者低血糖症状的管理。持续质量改进是医院中近年来十分流行的提高医疗质量的手段，即在全面质量管理的基础上，注重过程与环节的质量控制的管理方法。PDCA管理模式首先是由美国管理学家提出的，包括P-计划（plan）、D-实施（do）、C-检查（check）、A-处理（action）四个循环阶段，可有效用于DN血液透析患者低血糖的管理。

通过比较PDCA持续质量改进管理方式与常规管理方式分别管理DN血液透析的患者，比较两种管理方式下患者的不同水平，确定更有效的管理方法，预防透析过程中发生低血糖现象，确保患者的健康安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月―2015年6月前来该院就诊进行血液透析的DN患者作为试验的研究对象。排除糖尿病伴随其他并发症、被感染且未经治疗、尚有其他严重疾病的患者，最终纳入DN患者共108例。其中男性61例，女性47例。将纳入的全部患者随机分组为常规对照组与PDCA试验组。两组患者各54例。

1.2 试验方法

全部DN患者每周进行3次血液透析，每次在透析开始前以及透析过程中2 h、4 h时使用血糖测量仪测量患者的手指末梢血糖。在患者每次透析结束后，分别询问是否有自觉低血糖的症状出现，并记录。透析治疗一个月后统计两组在透析不同过程中出现低血糖的总人数。将所有数据分组记录并比较。常规组：按照常规医嘱进行血液透析、注射胰岛素等治疗方法。透析过程中，护士密切关注患者的病情变化，并随时进行评估。若有头晕、目眩、出汗、颤抖、精神不集中等低血糖症状，及时测量患者手指末梢血糖含量，若低于3.9 mmol/L则遵循医嘱给予适当饮食或者静脉注射葡萄糖注射液干预。PDCA组：在血液透析开始之前制定相应的低血糖管理计划：在血液透析之前，嘱咐患者少量进食并注射胰岛素；在透析过程中，每半小时为患者使用血糖测量仪测量患者的手指末梢血糖含量，若血糖浓度低于6 mmol/L时则及时给予干预；干预过后15 min再次测量患者的血糖含量，并密切关注患者的病情变化。在血液透析过程中按照计划进行评估与测量，当发现有患者在透析过程中手指末梢血糖浓度低于6 mmol/L时，及时给予进食或静脉注射葡萄糖注射液处理方法。

1.3 统计方法

使用SPSS17.0软件进行数据的统计工作，计量资料使用（x±s）的描述方式进行描述，组间比较使用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P

2 结果

2.1 患者自觉不适症状比较

对患者进行透析后的查询，并将一月透析后的查询结果使用（x±s）描述并记录，见表1，发现常规组中自觉发生低血糖不适症状，包括头晕、目眩、出汗、颤抖以及精神不集中的患者要远超过PDCA组患者，两组比较差异具有统计学意义。

2.2 透析过程两组患者血糖水平比较

正常人空腹血糖浓度在3.9～6.2 mmol/L之间为正常水平。比较两组患者在透析前、透析中2 h、4 h的手指末梢血糖浓度，发现常规组与PDCA组患者在透析之前以及透析中2 h的血糖浓度差距并没有统计学差异，说明两组患者在透析前及透析过程2 h中都没有出现低血糖现象。透析过程4 h时的血糖浓度比较，两组具有统计学差异，常规组患者数值虽在血糖正常值范围内，但已接近低血糖临界点。见表2。

2.3 透析过程低血糖发生率比较

比较两组低血糖发生率，发现在透析过程2～4 h以及透析结束后，两组具有统计学差异。说明在透析过程2～4 h以及透析结束后，两种不同的低血糖管理方式干预下，DN患者血液透析过程中出现低血糖的发生率有极大的区别。采用PDCA低血糖管理方法的患者低血糖发生率明显低于常规对照组。

3 讨论

DN患者透析过程中出现低血糖在临床十分常见，尤其是老年患者，随着年龄的增长，自我感知能力及行为控制能力有所下降，更容易出现低血糖。有研究认为[3]，在透析期间应当密切关注患者的血糖浓度，一旦发现血糖浓度低于6.1 mmol/L，就应当及时采用干预措施，通过注射葡萄糖注射液等干预方法，将患者血糖浓度控制在6.1～7.0 mmol/L范围之内，有效预防低血糖。临床也有采取透析前停用胰岛素，并使用含糖透析液的方法防止低血糖[4]，但是一来含糖透析液易被污染、不易保存；二来透析过程中出现高血糖几率上升，因此并不建议[5]。

该文对DN透析患者两种不同的低血糖管理方式进行比较，认为在临床有效防止透析时发生低血糖，可以采用持续质量改进管理方式，做好预定计划并严格实施，在实施过程中随时监测患者血糖浓度，低于6.0 mmol/L即采取适量饮食或者注射葡萄糖等干预措施，有效防止血液透析治疗中低血糖的发生。

[参考文献]

[1] 王质刚.终末期糖尿病肾病透析治疗体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志， 2003，12（4）：344-345.

[2] 王质刚.透析与肾移植实用手册[M]. 北京：北京科学技术出版社，2007：255.

[3] 冯雪芳，张芸，周蓉.糖尿病肾病维持性血液透析患者血糖控制对并发症的影响[J].中国血液净化，2007，6（5）：257-259.

[4] 黄宇清，刘蓉，陈小丽，等.低糖透析液对终末期糖尿病肾病血液透析患者BS、INS的影响[J].赣南医学院学报，2008，28（3）：355-357.

[5] Ponikvar R，Ponikvar JB.Management of diabetic patients with hemodialysis，peritoneal dialysis，and renal transplantation [J].Nepheral Dial Transplant，2001，16（16）：94-96.

（收稿日期：2016-06-25）