医保为什么结余7644亿元?

截至2012年年底，我国城镇基本医疗保险已经累计结余7644亿元。来自人社部的相关统计已经证实了这一数据。

一方面是参保者抱怨医保报销比例低，另一方面却是城镇医疗保险基金结余7644亿元。

这是为什么？

7644亿元不能反映医保结余

2013年的一次卫生会议上，北京市卫生局副局长雷海潮一句“到2012年年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。”将城镇基本医疗保险结余现象公之于众。

关乎大众利益的7644亿元就此引来热议

“我国医疗保险结余过多由来已久。”中投顾问研究总监郭凡礼接受《经济》记者采访时表示，自1999年至今，除2010年外，我国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。

在郭凡礼看来，出现长时间的医保基金结余，反映出我国医保制度存在缺陷，由于结余量较高，不仅不能使这笔基金使用效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。

中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵认为，分析城镇基本医疗保险切不可笼统来看，更不能简单的以结余的钱多钱少来评价。

褚福灵告诉记者，对于城镇基本医疗保险来说，要把医保基金的统筹基金累计和个人账户积累分开看待。统筹账户基金是采取现支现用方式，因此这一部分基金的结余应该适中，要始终保持在一个合理的区间内；然而，个人账户是公民随时取用的，如果参保人没有生病，个人账户就处于积累状态；如果一旦生病的话，个人账户有可能随时花完。

“个人账户这一部分比较复杂，到底是花得差不多了，还是大量结余了，与一定时期的人口结构有关，也与当时当地的疾病发生率有关，7644亿元的结余到底多还是少，还是要进行一定的科学测算。”褚福灵表示。

事实上，按照2009年人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，目前的结余规模并不算过多。《意见》明确表示，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平。当累计结余超过15个月平均支付水平时，为结余过多状态。

据悉，2012年年末，全国城镇基本医保基金支出5544亿元，月平均支付462亿元。统筹基金累计结存4947亿元，相当于10.7个月平均支付水平，稍微超过9个月的规定，不算“结余过多”。

国际医保结余标准不一

在这场争辩中，业内人士多认为，国内城镇医疗保险结余比例高于发达国家控制在10%以下的水平。

对此，郭凡礼认为，对于结余比例的控制，每个国家有不同的国情和制度，各国也需要根据具体情况做适当的调整，尽可能的缩小结余量。

褚福灵也认为，发达国家结余比例只是一个数据，并不能拿来比照我国的医疗保险结余标准。他说，由于各个国家的医保基金制度各不相同，彼此必然存在差异，那么也就有各自的医保结余标准。

他举例，在一些国家，医保基金是必须要花空的，不允许有结余，有些国家医保基金甚至要呈现赤字才符合制度，但对我国而言，一定的医保基金结余是符合实际的。

“我国医保制度统筹层次低，地区又十分广泛，包括了30多个省区市、2800多个县，各地情况还是要具体分析。比如医保基金的类型、地区发展情况、生活水平等都要考虑，不能一概而论。”褚福灵表示，必须统筹看待我国医保基金的结余状况。

此外，就个人账户积累而言，所有人的结余是交错在一起的，相比较，年轻人的账户是累积的，而老年人的账户可能已经空了，因此，不能简单的从一个方面比较不同制度下的医保基金。

在北大医学部主任助理、卫生经济学教授吴明看来，7644亿元的结余看上去非常大，但这个数据却不能清晰地表明不同地区间和制度间的差距，也就是说，其只在总量数据上具有纵向比对的作用，而缺乏有效的横向对比。

吴明认为，不仅不同地区之间的城镇基本医保基金结余率差距较大，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合3种基本医保之间的基金结余率也存在差距。

一边医保结余，一边看病因支付费用较高而看病难。该如何化解中间的矛盾？

郭凡礼认为，可以根据当前结余情况，适度提高报销比例，以解决看病难、看病贵以及基金结余等问题，但是他强调，进行调整的过程中一定要慎重，避免潜在风险。

医保转移续接仍是难题

采访中，一些专家告诉记者医保转移难续接的问题也是造成医保结余的原因之一。

张美珍这一次没有要求公司给她办理社保。

河北籍姑娘张美珍曾在南方几个城市工作，今年年初，她来到北京投奔姐姐成为了北漂。与其他同事不同的是，张美珍执意要求公司不要给她上社保。因为张美珍认为对于像她这种将来还要漂到其他城市的人，转移续接手续太麻烦了。

“医疗保险是最让我头疼的。”回想此前的经历，张美珍说，在换城市工作的过程中，医疗保险的转移续接让她“煞费苦心”，以至于，在各项社会保障中，她首先“放弃”的便是医疗保险。

几年前，张美珍从南京换到江苏另外一座城市工作，但由于省内各地政策不同，在新的工作城市，用人单位不能接收张美珍以前的医保个人账户，直接影响了她个人入职新单位的进度。为了尽快办理入职，张美珍只能忍痛舍弃原来的医保个人账户，在新城市又开立了她的新个人医保账户。她苦笑着告诉《经济》记者，幸好工作年限不长。

此次来到北京工作，张美珍下定决心不上医保了，当然也只能放弃了其他社保项目，“反正我以后还得换城市工作，每个地方政策都不一样，担心再次白交这些钱。”张美珍说。

张美珍绝非个例。

对于我国大量流动性务工人员来说，转移医疗保险的确成为不小的难题。就全国来看基本医疗保险多为县级统筹，收支医疗保险费的行政区域之间的政策各不相同，缴费年限不能直接叠加，导致流动务工人员的基本医疗保险关系难以接续。

这就造成一个局面，由于流动人口流动性频繁，其在某个城市办理的城镇基本医疗保险却不能轻易跟着他走，并且个人医疗保险属于个人所有、不能作为他人医疗支付所有，这就在一定程度上促使城镇基本医疗保险沉淀下来。

对此情况，褚福灵认为，目前，这种不同统筹地区医疗保险缴费年限不能叠加的制度模式，非但严重弱化了基本医疗保险的保障功能，而且一定程度上阻碍了劳动力在全国范围内的正常流动和合理配置。应打破“户籍”限制，消除“城乡”分割，以“劳动”为标准实现基本保险关系的跨地区转移接续“一卡通”。

医保报销的“门槛”过“高”，也是医保结余的原因。

以北京地区规定为例，参加基本医保的在职人员纳入门诊大额医疗费用互助资金报销范围的费用标准，为累计超过1800元，超出的部分报销比例为70%。

此规定对于年轻人来说，一年内很难累积到1800元。此外，关于医疗保险报销的比例以及覆盖的医疗项目还较少，比如看牙基本不在报销范围等。对此，接受采访的参保者多认为比例仍可提高而报销的医疗项目也希望增加。

而对于提高报销比例和扩大覆盖范围的问题，郭凡礼认为，我国城镇基本医疗保险报销制度存在着问题，没有充分发挥医疗保障的作用。

郭凡礼说，在当前形势下，提高报销比例，既能够解决看病难、看病贵的问题，又能缩小结余量，但是，扩大覆盖范围，不确定性因素增加，容易滋生政策性风险，难以保证下一年结余量继续为正。

王虎峰：应建立医保绩效评价体制

当城镇基本医疗保险结余超过7600亿元的消息公布后，参保者的质疑声音响起，为何存在大量结余的基金，参保者的医疗报销比例却不高呢？

在梳理这个问题时，我们首先要问的是，超过7600亿元的结余到底“余”在了哪儿？我们又该如何衡量“结余”的水平？这对今后医疗保险制度的调整又有何意义呢？

王虎峰，中国人民人学医改研究中心主任，这位曾在地方社会保险局任要职、后又在原国家劳动和社会保障部医疗保险司任职的公共卫生政策专家，在接受《经济》记者专访时表示，调整我国城镇基本医疗保险的前提是，要建立相应的绩效管理评价体系，以此作为参考，从而对医疗保险结余、医保筹资标准、报销比例等关键问题进行有效调整。

三部分结余

《经济》：截止到2012年年底，我国城镇基本医疗保险累计结存7644亿元，您如何评价这样的“结余”？

王虎峰：社会上的认识各有不同。有人认为这个钱是不是可以马上花掉，去提高医保待遇呢？我认为，国内统筹的层次比较低、多数是以县为单位，这么多的基金平均下来就没有多少钱了。而更关键的是，这笔钱是不能平均的，因为不同地方经济发展水平、筹资比例、医疗消费水平都不同，所以不能简单来看钱是多是少。

《经济》：结余的城镇基本医疗保险具体组成部分有哪些？

王虎峰：对于医疗保险基金结余要做具体分析，一是职工医保基金累计中近40%为个人账户资金结存。职工医保个人账户资金归参保者个人所有，不参与统筹调剂，因此不能做结余统计（2012年个人账户累计结存资金2697亿元，占职工医保基金结存总量的39.2%）。

二是职工医保统筹基金结存中包括了一次性趸拨资金。2009年以来，为解决关闭破产企业退休人员参保等历史遗留问题，中央和地方财政专项安排了约1300亿元资金，占累计结存额的20%左右。这笔资金要保障相关群体今后二三十年的医疗支出。

三是基金结余在地区间分布很不平衡。一些劳动力流入大省由于参保人员结构的原因结存较多；一些老龄化突出的地方如北京、天津等地基本持平；还有一些省出现了当期收不抵支。

其中，对趸交资金来说，当时是我国改制高峰，这笔钱未来还是会慢慢消化的，当年只是一次性缴费，二三十年这部分基金就会用完，有可能还需要往里“填”。

《经济》：在您看来，医疗保险基金产生结余的主要原因是什么？

王虎峰：一是医保基金收入增幅较大。近年来，我国宏观经济发展较快，职工工资增长也较快，居民医保制度建立初期，财政补助增长率也快速提高。二是医疗保险有效管理减少了浪费，特别是深化医药卫生体制改革推进以来，医疗保险通过加强医疗服务管理，在一定程度上遏制了滥用医疗资源现象，由此节约下来的资金形成结存，仍将用于参保人员。三是医疗保险统筹层次和预算水平还比较低。城镇医保刚实行地市级统筹不久，资金“蓄水池”小，一些地区存在多预留资金的情况。

“花钱”不是出路

《经济》：针对目前医疗保险的运行情况，今后调整的大方向是什么？

王虎峰：针对当前医保基金运行情况，在坚持保基本、守底线、促稳定、可持续的原则下，要加强分类指导。一是稳步提升保障水平。全面推进大病保险，把基本医保结存资金作为大病保险的筹资来源之一，以困难群体为重点，加大大病保障力度，承担更多“守住底线”的责任。

二是对于基金结余过多的地方，在保障基本待遇的前提下，通过降低缴费率等方式，支持产业结构调整，减轻企业负担，将结余控制在合理水平。

三是全面实行和完善市级统筹，有条件的地区实行省级统筹和省级调剂金制度，做大资金“蓄水池”，提高预算水平，减少冗余的结存资金。

《经济》：在加强分类管理过程中，如何对一次性趸交资金和个人账户分类管理？

王虎峰：我们的出路不是简单地把钱给花了，而是进一步调整和完善现在的制度，使其更加科学合理，医保基金存量应该进行制度调整和优化。

首先，过去趸交的那部分钱，有关部门应该靠出台特殊政策，保障这部分基金最大限度保值增值。因为趸交资金的周期比较长，应该作为单独的数据来统计、单独处理，可剔除出来衡量每年的实际收支情况，以便有效观察基金的变动趋势。

其次，医保个人账户的设置要适时而变、进行政策调整。随着时间推移，不同年龄段和不同人群的个人账户积累不同、有多有少，而使用效率不是很高，监管也很高。既然大家已经认识到这个问题，我们也要适时而变，可以制定政策促进个人账户功能的转变、促进资金高效率使用。

比如，未来对补充医疗保险的支付，可考虑选择个人账户支付，建立多层次的保险制度，鼓励转化、不要呆滞。另外，个人账户在现有基本医保范围内不能支付的医疗项目，根据个人账户积累较多的人群的医疗需求，在卫生技术评估的基础上，可以研究用个人账户来支付。

总之，就是实现多渠道转化个人账户基金，逐步解决基金沉淀，尤其是在当前没有好的增值保值方法的前提下。

提高统筹层次要慎重

《经济》：在明确调整方向后，您认为，当下亟需解决的问题是什么？

王虎峰：建议参考公立医疗机构建立绩效管理评价机制的方法，建立相适应的医保绩效管理评价体系，通过这个体系对各项指标进行评价、做出有针对性的调整。

据我们研究发现，不同地区医保待遇差距还是很大的，简单的靠是否有结余来评判医保管理好坏是不科学的，也是很难持续的，医保的绩效特别需要横向的评价，因此不能用一个统筹地区差不差钱来衡量医保管理情况。

其中，我们要引入一些客观科学的指标来衡量、考评各项情况，从而得出什么样的收支情况，该怎样管理更加有效。这样，很多问题就能一目了然，避免盲目的通过调整报销比例、提高筹资标准来维持医保制度运行。

《经济》：在这样一个评价体系上，医疗保险的统筹层次该如何提高？

王虎峰：目前，我们面临的问题是，在不同资源配置管理条件下，同一政策不同地区差异很大，在服务水平和监管力度没有提高的情况下，单一提高医保统筹层次的风险会加大，因为当基金池做大后，各地的风险也是联通的。

提高统筹层次还是要尊重科学、合理调整。我们长期以来都是参考养老保险的统筹办法来讨论医保统筹层次问题，但是经过深入跟踪研究发现，养老和医保的统筹是不同性质的问题，特别在是管理的机制上。

具体来说，养老保险在提高统筹层次后，对基金支出相对好控制，但是医疗保险的统筹是有很大不同的。一方面我们看到，提高统筹层次对解决一些问题有帮助，但要注意医疗保险不像养老保险那么容易预测和控制，因为医保参保者随时随地都可以使用基金，而使用是否有效合理，很大程度需要基层医疗医保机构的监管，因此，医疗保险统筹层次必须同新的基金分配和监管创新同步进行和同步提高。