心脏停跳和不停跳修补手术的比较研究

[摘要] 目的：探讨心脏停跳(AH)和不停跳(BH)手术治疗心脏间隔缺损的优缺点。方法：观察51例心脏间隔缺损患者，其中，AH31例，BH 20例。比较两组在CPB期间及术后相关指标的改变。结果：两组相比，BH组转流时间和阻断时间短，术中使用库存血少，术中失血量少(P＜0.05)，而术后血气、电解质、术后24 h引流量等一般症状无差异（P＞0.05）。结论：心脏不停跳手术治疗心脏间隔缺损体外循环时间缩短，阻断时间缩短，术中使用库存血少，术中失血量少，优于心脏停跳心内直视手术，若术中见有心内畸形复杂，估计手术时间长，显露困难或合并主动脉瓣关闭不全，则改为传统手术方法。

[关键词] 心脏停跳手术；心脏不停跳手术；心脏间隔缺损

[中图分类号] R654.2[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-057-02

心脏不停跳下行心内直视手术是在（33±0.5）℃浅低温下阻断上、下腔静脉，切开心脏，吸引冠状静脉窦及肺动脉血液，完成心内直视手术。不阻断主动脉，不灌注心脏停跳液，心脏空跳、慢跳（40～50次/min），心脏无缺血及再灌注损伤，有利于保护心肌，常规心脏手术是在鼻温降至（28±0.5）℃，阻断升主动脉，灌注4℃ ST.ThomasⅡ号停跳液（含高钾），致心脏降温达10℃，并在心脏停止跳动下进行手术，为了探讨两种手术方法的临床治疗效果，笔者用两种手术方法治疗先天性心脏间隔缺损患者51例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2002年2月～2007年10月，经手术治疗的先天性心脏间隔缺损患者51例，其中，不停跳(BH)20例，男11例，女9例，先天性室间隔缺损8例，先天性房间隔缺损11例，肺动脉狭窄1例；年龄6～40岁，平均25.2岁。停跳组(AH)31例，男17例，女14例，先天性室间隔缺损13例，先天性房间隔缺损17例，双腔右心室1例；年龄6.7～42岁，平均24.5岁。

1.2方法

全部病例均进行常规术前准备，包括抗感染、吸氧、化痰止咳、纠正水电解质平衡，合并肺动脉高压者给予极化液（GIK）、利尿剂、洋地黄制剂等综合治疗。手术采用全身麻醉，气管插管，采用胸部正中切口，纵形切开心包，肝素化后依次主动脉，上、下腔静脉插管，在常温（鼻咽温34～37℃）下，预置主动脉灌注排气针，阻断上、下腔静脉，BH组不阻断升主动脉，也不灌注心脏冷停搏液，在心脏跳动下进行手术。右心房切口修补房间隔缺损（直接缝合）；右心室切口修补室间隔缺损及肺动脉瓣狭窄成形。为防止气栓发生，切开心脏后适当增加灌注量，使平均动脉压维持在8.0～10.7 kPa，停止呼吸机辅助呼吸和左心引流，避免左心血液平面低于间隔缺损或二尖瓣口平面，最后一针打结前膨肺排气，并开始主动脉根部排气。AH组常规心脏手术在鼻温降至（28±0.5）℃，阻断升主动脉，灌注4℃ ST.ThomasⅡ号停跳液（含高钾），致心脏降温达10℃，并在心脏停止跳动下进行手术。

1.3统计学方法

采用χ2检验和t检验，P＜0.05表示有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异。

2 结果

全组手术顺利，无栓塞、心律失常及脑部症状，无残余漏等并发症，全部治愈出院。随访2个月～6年，生活质量好。两组疗效比较见表1～3。

3 讨论

低温、心脏停博和体外循环对机体有许多不利的影响，因而有学者主张不阻断主动脉，采用并行循环手术。由于不中断冠状动脉血流，术中心脏在无负荷跳动下，有充分血液和氧气供应，避免了心脏停跳造成的心肌缺血和再灌注损伤，为心脏保护提供了新方法。并且无需心肌停博液灌注装置，缩短了体外循环时间，减轻了对血液有形成分的破坏和正常凝血机制的干扰，手术失血少[1]。

BH组手术方法掌握不当很容易发生气栓[2]。防止气栓的发生，笔者体会到要注意以下3点：①切开心脏后适当增加灌注量，使平均动脉维持在8.0～10.7 kPa；②停止呼吸机辅助呼吸和左心引流，避免左心血液平面低于间隔缺损或二尖瓣口平面；③最后一针打结前膨肺排除左心气体，并开始主动脉根部排气。本组20例患者在浅低温并行心脏跳动下进行心内手术，无空气栓塞和低心排综合征，缩短了非生理状态下体外循环时间。本研究中的两组患者术中和术后24 h病情均比较稳定。升压药的使用无明显差别。两组相比，BH组转流时间和阻断时间短，同时由于BH组术中失血量少，因此使用库存血例数和库血用量也较少，由于AH组CPB期间采用中、低温和心脏停跳，虽然低温可降低氧耗，但由于低温对机体的种种不利影响，加上AH组的转流时间和阻断时间均比BH组长（P＜0.05），故对血液生化和酸碱平衡的影响较大。而术中和术后血钾及血气无明显差异，同时提示BH组对电解质和血气的影响较AH组为小。对心脏功能的影响也较小。

体外循环下心脏不停跳(BH)修补心脏间隔缺损的优点是：①有利于心肌保护；②能及时消除残余漏；③可缩短心肺转流时间[3]。由于先天性心脏病的复杂性和多样性，以及手术前彩超检查的漏诊，使术前诊断与术中的实际情况常存在误差，故术中常需改变手术方法。本组中由BH中转为AH

2例。1例嵴上型VSD，经肺动脉切口，牵开肺动脉瓣，将Foley导尿管插入VSD中，注水轻提。由于心跳较快，压力较高，鲜血从导尿管周围不断喷出，使手术操作极为困难，果断改变手术方法，改为传统手术，避免了心肌的进一步损伤。

[参考文献]

[1]韦世锋,郑陈光,付乾昌,等.常温心脏不停跳心内直视手术300例[J].中国胸心血管外科临床杂志,1997,8（4）:159-161.

[2]阎润宝.体外循环心脏不停跳心内直视手术气栓2例[J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(4):3.

[3]黄旭,张尔永,董力,等.体外循环心脏不停跳心内直视术[J].华西医学,1994,9(S1):219.

（收稿日期：2008-06-02）

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