药物干预对颈内动脉颅外段动脉硬化斑块的影响

摘要：目的 探讨不同药物对颈内动脉颅外段动脉硬化斑块的影响。方法 采用开放、对照方法，分析药物干预对90例颈内动脉颅外段动脉硬化患者的动脉硬化斑块的影响。结果 全部90例患者主要使用的药物有：血小板拮抗剂、血小板拮抗剂+活血化瘀中药、血小板拮抗剂+阿托伐他汀、血小板拮抗剂+阿托伐他汀+活血化瘀4类药物组合，4组治疗后较治疗前均有所加重；服用活血化瘀中药对颈内动脉颅外段动脉硬化斑块无明显影响；服用氯吡格雷及阿托伐他汀可以减轻颈内动脉硬化加重的进程。结论 药物治疗不能逆转颈内动脉颅外段动脉硬化的总体加重趋势，活血化瘀中药未能体现出对颈动脉硬化斑块的有效干预作用，其原因可能与样本量较小、部分病例治疗时间较短以及参与干预的活血化瘀中药种类较多有关。氯吡格雷及阿托伐他汀可以减轻颈内动脉硬化加重的进程。

关键词：药物干预；动脉硬化斑块；活血化瘀中药

中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：B 文章编号：1672

颈内动脉粥样硬化是引起缺血性脑血管病的主要原因之一[1]，稳定及缩小斑块可以预防脑梗死的发生，药物稳定动脉硬化斑块已经作为一种常规疗法。但中药对颈动脉硬化影响的报道尚不多见，为此，本文探讨了活血化瘀中药对颈内动脉颅外段动脉硬化斑块的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2006年7月—2011年10月在我院神经内科住院及门诊的脑梗死患者共90例，均符合中华医学会神经科学会《各类脑血管疾病的诊断要点》中脑血栓形成的诊断要点[2]，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）证实。

1.1.1 入选标准 首次就诊符合脑梗死诊断标准，并于就诊后头颅血管造影（CTA）检查发现颈内动脉颅外段狭窄；年龄40岁～80岁；给予干预治疗至少6个月后复查头颅CTA者。

1.1.2 排除标准 短暂性脑缺血发作；心源性脑梗死；瘤卒中；严重的心、肝、肾及甲状腺疾患；合并急性感染。

符合上述标准的90例患者中，男51例，女39例；年龄43岁～77岁，平均65岁；其中合并高血压78例，合并冠心病24例，合并糖尿病33例。

1.2 方法 记录患者相关病史、对动脉硬化的干预药物及服用时间。

1.2.1 分组及干预方法 根据治疗药物中是否有活血化瘀中药将其分为中药参与组（53例）和非中药参与组（37例）。干预药物的界定标准：至少连续服用半年以上。90例患者服用药物分别为：阿司匹林肠溶片 0.1 g，每日1次；阿托伐他汀 10 mg～20 mg，每晚服用1次；氯吡格雷 75 mg，每日1次；活血化瘀中药，包括血塞通胶囊24例，脑血疏通口服液12例，脑血康胶囊9例，血府逐瘀胶囊8例等。

1.2.2 检查方法 所有患者于治疗前后均采用使用GE Lightspeed 16层CT，先常规平扫，CTA扫描范围自主动脉弓至颅顶。螺距0.938∶1，实际扫描时间6 s～10 s。使用高压注射器经手背静脉注入非离子型对比剂（300 mgI/mL或370 mgI/mL），总量100 mL。图像后处理采用容积重建（volume rendering，VR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（mutiplanar reformation，MPR）。观察颈动脉颅外段腔内斑块的部位、大小以及腔内血流信号充盈情况，并计算血管狭窄率。

1.2.3 图像采集方法 使用尼康S210数码照相机，在手动模式下对曲面重建相进行采集，分别收集颈内动脉正、侧位像。

1.2.4 狭窄测量方法 采用photoshop CS5.0图像处理软件对颈内动脉血管狭窄进行测量，使用内径减少百分比对颈内动脉狭窄程度进行量化，狭窄率=（狭窄近端正常动脉的管腔内径-狭窄处残留管腔内径）/狭窄近端正常动脉的管腔内径×100%；狭窄率变化值（%）=治疗后狭窄率（%）-治疗前狭窄率（%）。

1.2.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件系统进行录入和分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。计数资料的组内比较采用配对比较的t检验；组间比较采用独立样本的t检验；多组间比较采用方差分析。

2 结 果

2.1 90例患者服用药物及一般资料（见表1） 干预药物组合方式主要为4种：血小板拮抗剂（A）、血小板拮抗剂+活血化瘀中药（B）、血小板拮抗剂+阿托伐他汀（C）、血小板拮抗剂+阿托伐他汀+活血化瘀（D）；其他：活血化瘀（E）、阿托伐他汀（F）、阿托伐他汀+活血化瘀（G）。

2.2 药物组合方式对颈动脉颅外段狭窄变化的影响 基线比较：4种治疗方式在治疗时间上血小板拮抗剂+阿托伐他汀组最短，其他3种差异无统计学意义（P>0.05）；治疗前最重狭窄率及平均狭窄率均为血小板拮抗剂+阿托伐他汀最重，其他3种差异无统计学意义（P>0.05）。4种治疗方式治疗后最重狭窄率及平均狭窄率，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05），说明4种治疗方式在对颈动脉颅外段动脉硬化斑块影响方面无明显差异。详见表2。

2.3 活血化瘀中药对颈动脉颅外段狭窄的影响 两组治疗时间、治疗前最重狭窄率、治疗前平均狭窄率方面差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组最重狭窄率及平均狭窄率，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05），在狭窄率变化值方面差异无统计学意义（P>0.05），说明两组在对颈动脉颅外段动脉硬化斑块影响方面无明显差异。详见表3。

2.4 不同西药对颈动脉颅外段狭窄率变化值的影响 阿司匹林组与非阿司匹林组的颈动脉颅外段狭窄率的变化值差异无统计学意义（P>0.05），说明阿司匹林不能改变动脉硬化的进程。氯吡格雷组与非氯吡格雷组、阿托伐他汀组与非阿托伐他汀组的颈动脉颅外段狭窄率的变化值差异有统计学意义（P

3 讨 论

动脉粥样硬化性脑血栓形成是脑梗死的主要类型，Bogousslavsky等[3]报道首次卒中住院患者891例缺血性脑卒中患者中，606例（68%）有颈动脉供血区梗死。颈动脉斑块的稳定性直接影响患者的预后，不稳定斑块很容易诱发斑块破裂和血栓形成，最终导致缺血性脑卒中[4]。如何缩小和稳定斑块，控制斑块的发生和发展，是降低脑血管疾病的发病率和二级预防的重要环节。当前西医治疗的研究多集中在其对于预防动脉粥样硬化血栓形成事件的发生[5]，且在动物实验中已证明降脂、抗血小板聚集等治疗可以缩小、稳定颈动脉硬化斑块。

王敏毓等[6]认为，动脉粥样硬化的主要病因为“瘀血”，其中又夹杂“痰浊”、“气虚”、“精亏”、“邪毒”等多种致病因素。当前中药治疗动脉粥样硬化多采用以活血化瘀为主，辅以化痰散结、补中益气、益肾填精、清热解毒等方法[7]。目前中药治疗颈动脉粥样硬化斑块的研究多集中在动物实验中，尚缺少直接针对人体颈动脉硬化斑块影响的临床研究。随着影像学技术的发展，如多层螺旋CT、血管数字剪影设备的广泛应用于临床，可直接观察活血化瘀中药对颈动脉硬化斑块的作用。本研究结果显示，活血化瘀中药未能体现出对颈动脉硬化斑块的有效干预作用，其原因可能与样本量较小、部分病例治疗时间较短以及参与干预的活血化瘀中药种类较多有关。同时，中西药联合应用多用于相对狭窄严重的病例中，基线的不一致，影响了统计结果。在未来的研究中应进一步扩大样本量、细化研究药物、加入中药对于证候的影响作用，明确中药对于颈动脉硬化的作用靶点以及对远期脑血管病事件的影响，为进一步改善中医临床治疗方案提供依据。

阿司匹林虽然已证明可以减少脑血管意外事件的发生率[8]，但在本次研究中，其对颈动脉硬化斑块无明显作用，原因可能是阿司匹林对于缺血性脑血管病的预防是通过其他靶点作用的，而非作用于动脉硬化斑块[9]。氯吡格雷在本次试验中体现出对颈动脉硬化斑块的稳定及缩小作用，虽然其与阿司匹林同为血小板拮抗剂，但氯吡格雷独特的血管内膜保护作用可能是造成对颈动脉硬化斑块影响的主要原因，这与Gachet等[10]研究报道是一致的。本研究亦证明，阿托伐他汀组对于颈动脉硬化斑块也具有积极影响，这与其降低金属蛋白酶活性、抗炎、提高一氧化氮生物利用度、修复受损血管内皮、抗血栓等作用是有关的，这与当代文献报道[11，12]的结果是一致的。

参考文献：

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[3] Bogousslavsky J，van Melle G，Regli F.The lausanne stroke registry：Analysis of 1000 consecutive patients with first stroke[J].Stroke，1998，19：10831092.

[4] 赵红，胡云涛.阿托伐他汀钙对急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（8）：68.

[5] CAPRIE Steering Committee.A randomised，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events（CAPRIE）[J].Lancet，1996，348（9038）：13291339.

[6] 王敏毓，张琪.中医药治疗颈动脉粥样硬化临床研究进展[J].实用中医药杂志，2007，23（5）：334335.

[7] 齐学军.颈动脉粥样硬化的中医药研究进展[J].黑龙江中医药，2009，4：5658.

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[9] 胡友军，刘燕.抗血小板治疗脑血管病的临床试验现状[J].国外医学：脑血管疾病分册，2001，9（6）：370373.

[10] Gachet C，Savi P，Ohlmann P，et al.ADP receptor induced activation of guanine nucleotide binding proteins in rat platelet m embranesan effect selectively blocked by the thienopyridine clopidogrel[J].Thromb Haemost，1992，68：7983.

[11] GomezHernandez A，SanchezGalan E，MartinVentura JL，et al.Atorvastatin reduces the expression of prostaglandin E2 receptors in human carotid atherosclerotic plaques and monocytic cells：Potential implications for plaque stabilization[J].J Cardiovasc Pharmacol，2006，47：6069.

[12] Koutouzis M，Nomikos A，Nikolidakis S，et al.Statin treated patients have reduced intraplaque angiogenesis in carotid endarterectomy specimens[J].Atherosclerosis，2007，192（2）：457463.