慢性脑出血后肺炎病原菌分布及其预后影响因素调查研究

[摘要] 目的 探究慢性脑出血后肺炎患者病原菌分布及其预后影响因素，旨在为采取针对性的预防干预措施减少慢性脑出血后肺炎发生提供参考依据。 方法 选取浙江省温岭市第四人民医院内科2011年6月～2013年6月收治的80例慢性脑出血后肺炎患者为研究对象，采用自编问卷收集上述患者的临床资料，应用SPSS19.0统计学软件包分析慢性脑出血后肺炎患者病原菌分布及预后影响因素。 结果 慢性脑出血后肺炎预后良好率为87.50%，病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，占70.59%，多因素Logistic回归分析发现机械通气、吞咽反射障碍和病原菌类别是慢性脑出血后肺炎患者预后的危险因素，胸腹式呼吸训练是慢性脑出血后肺炎患者预后的保护因素。 结论 慢性脑出血后肺炎预后尚可，病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，预后因素有机械通气、吞咽反射障碍、病原菌类别和胸腹式呼吸训练。我们在对慢性脑出血后肺炎患者进行治疗时，应该加强胸腹式呼吸训练指导，改善患者的预后。

[关键词] 慢性脑出血后肺炎；病原菌；预后；横断面调查

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）01-0004-03

脑出血是由于持续的高血压使脑内小血管硬化，进而形成动脉瘤，如果血压骤然升高时，毛细血管或静脉、脑实质动脉破裂，血液直接破坏神经组织或者血肿压迫邻近结构，是造成患者死亡的重要因素[1，2]。该病患者具有发病率高、致残率高和预后差等特点[3，4]。在发病1个月以后，虽然患者神经功能障碍明显改善，但是，患者夜间隐性误吸或微误吸易导致患者出现慢性脑出血后肺炎，影响患者病情恢复，甚至危及患者的生命[5，6]。为此，学者们和临床医师一直致力于慢性脑出血后肺炎的治疗方案和预后研究。本研究笔者采用自编问卷收集浙江省温岭市第四人民医院内科2011年6月～2013年6月收治的80例慢性脑出血后肺炎患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2013年6月在浙江省温岭市第四人民医院内科收治的80例慢性脑出血后肺炎患者为研究对象。入组条件：①患者近期有脑出血病史；②患者经过积极治疗后，患者神经功能障碍明显改善；③患者无智力、听力、精神发育迟滞、认知功能、言语交流与语言沟通障碍，能够与医务人员进行交谈；④患者自愿参加本研究，且签订书面知情同意书。排除标准：①患者合并呼吸系统其他疾病；②患者合并精神分裂症、双相障碍等重型精神疾病，无完全民事行为能力，对自己的行为不承担法律责任；③患者为儿童、孕妇、哺乳期妇女或者老年人；④患者不愿意参加本次研究。其中，男49例，女31例，年龄45～75岁，平均年龄（62.68±7.57）岁。

1.2 方法

查阅大量参考文献，制定自编问卷，问卷内容如下：性别、年龄、住院时间、发热、白细胞水平、中性粒细胞比例、白蛋白水平、吸烟、高血压、糖尿病、痰细菌涂片阳性、痰真菌涂片阳性、痰培养阳性、双侧肺炎、机械通气、吞咽反射障碍、合并其他部位感染、病原菌类别、胸腹式呼吸训练等临床资料。

1.3 预后评价标准[7]

有效（包括痊愈和好转）：患者经过卧床休息、抗感染等综合治疗后，患者体温恢复至正常，患者咳嗽咳痰等临床症状和痰鸣音等体征较前有所减轻，复查痰培养结果转为阴性，胸部影像学显示患者胸部浸润影较前吸收。无效（包括死亡和未愈）：患者经过卧床休息、抗感染等综合治疗后，体温持续升高，患者咳嗽咳痰等临床症状和痰鸣音等体征较前加重，胸部影像学显示胸部浸润影较前增大，出现新的肺叶的浸润，甚至出现死亡。

1.4 统计学分析

运用SPSS18.0统计学软件包对数据进行分析。计数资料用百分比表示，慢性脑出血后肺炎患者预后影响因素采用Logistic回归分析，P

2 结果

2.1 慢性脑出血后肺炎预后

根据患者治疗有效与否来评价患者的预后情况，预后较好者有70例，预后良好率为87.50%。

2.2 慢性脑出血后肺炎病原菌检出情况及其分布

本研究80例患者中，分离出85株病原菌，6例患者分离出两种病原菌，其中，以革兰阴性杆菌感染为主（70.59%），前三位为大肠埃希菌（15.29%），铜绿假单胞菌（12.94%）和洋葱假单胞菌（10.59%），其次为革兰阳性球菌（24.71%），再次，真菌感染（4.71%）。见表1。

表1 慢性脑出血后肺炎病原菌分布

2.3 慢性脑出血后肺炎预后单因素Logistic回归分析

以患者预后好坏（预后差=0，预后好=1）为因变量，以性别、年龄、住院时间、发热、白细胞水平、中性粒细胞比例、白蛋白水平、吸烟、高血压、糖尿病、痰细菌涂片阳性、痰真菌涂片阳性、痰培养阳性、双侧肺炎、机械通气、吞咽反射障碍、合并其他部位感染、病原菌类别、胸腹式呼吸训练等为自变量，进行赋值后，进行单因素Logistic回归分析，结果发现：住院时间、白蛋白水平、糖尿病、机械通气、吞咽反射障碍和病原菌类别是慢性脑出血后肺炎患者预后的危险因素，胸腹式呼吸训练是慢性脑出血后肺炎患者预后的保护因素。见表2。

表2 慢性脑出血后肺炎预后单因素Logistic回归分析

2.4 慢性脑出血后肺炎预后多因素Logistic回归分析

以患者预后好坏（预后差=0，预后好=1）为因变量，以住院时间、白蛋白水平、糖尿病、机械通气、吞咽反射障碍、病原菌类别和胸腹式呼吸训练为自变量进行多因素Logistic回归分析，α入=0.05，α出=0.10，结果发现：机械通气、吞咽反射障碍和病原菌类别是慢性脑出血后肺炎患者预后的危险因素，胸腹式呼吸训练是慢性脑出血后肺炎患者预后的保护因素。见表3。

表3 慢性脑出血后肺炎预后多因素Logistic回归分析

3 讨论

脑出血是一种高致残率和高致死率的神经系统疾病，约占我国脑卒中的21%～48%[8，9]。由于患者需要长期卧床和机械通气原因，会影响到其肺功能以及产生肺部并发症，脑出血后肺炎的发生率为7%～22%[10，11]。该并发症的出现不仅明显延长患者的住院时间和住院费用，而且还影响患者病情的恢复，甚至危及患者的生命。

本研究发现：慢性脑出血后肺炎患者病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，大肠埃希菌（15.29%），铜绿假单胞菌（12.94%）和洋葱假单胞菌（10.59%），这与既往研究报道的结果类似[12]，这提示：对于慢性脑出血后肺炎患者抗菌药物的选择时，应该充分考虑慢性脑出血后肺炎患者感染病原菌的特点，抗感染经验用药采用针对革兰阴性杆菌的抗生素。

本研究还发现：机械通气、吞咽反射障碍和真菌感染是慢性脑出血后肺炎患者预后的危险因素，胸腹式呼吸训练是慢性脑出血后肺炎患者预后的保护因素。这与既往研究报道的结果类似[12]。究其原因可能与以下因素有关：①机械通气患者由于呼吸道的生理结构、口腔微环境和患者气道纤毛功能遭破坏有关，导致患者的自身免疫屏障受到破坏[9，10]，减轻患者抗病原菌的能力，明显增加慢性脑出血后肺炎的发生率；②慢性脑出血后肺炎患者吞咽反射障碍会影响患者营养物质的摄入，患者误吸概率大大增加，患者肺部致病菌接触机会明显增加，患者慢性脑出血后肺炎的发生率也大大增加，影响患者的预后；③真菌感染是慢性脑出血后肺炎患者预后的危险因素。由于目前尚缺乏针对性的抗真菌药物，导致慢性脑出血患者感染真菌后治疗效果不肯定，疗效欠差，患者的预后较差；④胸腹式呼吸是一种以胸腔组织、横隔膜及腹部肌肉共同控制气息的呼吸训练方法，此方法克服了腹式呼吸法和胸式呼吸法的缺陷，强调腹部和胸部的联合运动。呼吸训练可减少辅助呼吸肌（如肋间肌等）的无效劳动，使辅助肌保持松弛状况，达到休息的效果，这将有助于改善肺的换气功能[13]。呼气时，可以协调腹肌和膈肌在呼吸中的活动，腹肌的收缩会促使膈肌的松弛，进而随腹腔内压增加而上抬，达到增加呼吸潮气量的作用；吸气时，腹肌松弛，膈肌收缩下降，保证最大的吸气量。深呼吸较正常呼吸而言，主动吸气量大，随即被动的吸气和呼气后，较大的肺容量会增加外周气道的气流量，同时也会相应增加呼气时的气流量，通过有节律地、缓慢地深呼气与深吸气可以使肺泡的氧分压增加、二氧化碳分压降低，同时增加循环机能和静脉回心血量，进而改善呼吸的深度和频率，提高肺的换气量，达到改善肺功能的效果。

总而言之，慢性脑出血后肺炎病原菌以革兰阴性杆菌感染为主，预后因素有机械通气、吞咽反射障碍、病原菌类别和胸腹式呼吸训练。我们在对慢性脑出血后肺炎患者进行治疗时，应该加强胸腹式呼吸训练指导，改善患者的预后。

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（收稿日期：2013-08-14）