乳腺肿块术中冰冻延期诊断的特点分析

【摘要】 目的 探讨冰冻切片延期诊断的乳腺肿块的特点。方法 通过对16例乳腺冰冻切片延期诊断的病例石蜡切片结果进行分析，总结此类病变的特点。结果 乳腺冰冻检查的612例，确诊594例，延期诊断者16例，误诊2例。术后石蜡切片诊断5例乳腺导管上皮内瘤变（DIN）；6例导管内状瘤，部分区域细胞生长活跃，建议随防；2例导管内癌伴早期浸润；1例粘液腺癌；1例腺样囊性癌，1例B细胞非霍奇金淋巴瘤。结论 乳腺冰冻延期诊断的病例多属于交界性病变或低度恶性病变，即使是石蜡切片仅靠形态学也往往难以明确诊断，并且确认后往往无需进行乳腺根治术。

【关键词】 乳腺肿块术；冰冻延期诊断；特点；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.057 文章编号：1004-7484（2013）-06-2917-01

术中冰冻切片诊断的首要任务是确定病变组织的良恶性，临床医生常依据冰冻结果决定手术方案，因此责任重大。过度诊断往往造成过度治疗，导致丧失乳腺及其功能，严重影响患者的身心健康。为此，冰冻一般是在有条件的大医院由资深的病理医生承担，对于疑难病例还要进行科内会诊，争取在较短的时间内能够给出一个最能反映病变实质的诊断意见。尽管如此，由于乳腺病变本身的复杂多变性及认识的局限性仍然有少数病例术中冰冻只能做出描述性诊断以供临床参考，而暂不能明确肿物性质。我们把近期遇到的这类病例进行总结，旨在加强对此类乳腺肿块的认识，合理把握和运用延期诊断的方法，更好的为临床服务。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年3月到2012年12月间住院经术中冰冻切片诊断的乳腺病变患者，共612例。确诊594例，延期诊断者16例，误诊2例。收集其中16例冰冻切片延期诊断病例进行观察，患者均为女性，年龄31-62岁，平均45岁，肿物位于左乳9例，右乳7例，7例以偶然发现乳腺肿块，无痛缓慢生长就诊，4例有溢液，2例为体检发现乳腺肿块就诊，3例患乳腺增生症多年复查。16例中13例乳腺扪及明显肿块，3例局部组织增厚未触及具体肿块。

1.2 方法 将冰冻切片结果分为三类：①确诊：冰冻切片与石蜡切片完全相同或良恶性一致。②延期诊断：指冰冻切片未能明确肿物性质，需待石蜡切片获取最后诊断。③误诊：指肿瘤良恶性诊断错误，良性误诊为恶性为过诊断；恶性误诊为良性为误诊。以石蜡切片为准，将冰冻切片诊断结果与其进行对照，分析冰冻中延期诊断的病变特点及延期诊断的意义。

2 结 果

本组冰冻中延期诊断16例，相似之处是均有组织结构不同程度的异型性，缺乏明确的坏死、脂肪浸润等恶性特征，冰冻结果为描述性诊断，病变性质待石蜡切片进一步确认。术后石蜡切片诊断5例乳腺导管上皮内瘤变（DIN1A-DINB），6例导管内状瘤，部分区域细胞生长活跃，建议随防。2例导管内癌伴早期浸润。1例粘液腺癌。1例腺样囊性癌。1例B细胞非霍奇金淋巴瘤，见表1。

3 讨 论

乳腺癌在过去五十年呈缓慢上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤第一位[1]乳腺疾病的冰冻切片以其快速、准确倍受外科手术中医生依赖，已成为手术中常规的快速诊断方法。绝大多数病例能够在冰冻切片时明确良恶性，但冰冻切片未经固、脱水等处理，所以切片质量相对于石蜡切片细胞体积大，上皮细胞易拉长变形，造成冰冻切片有一定的局限性[2]，概括起来有以下两种结果：①延迟诊断：有些病例延迟诊断待石蜡结果是不可避免的，勉强作出诊断会导致严重后果，Sliva报道占0.5-3%[2]，本组占2.6%（16/612）。②误诊：即病变性质错误，包括漏诊和过诊断。误诊会造成严重后果。漏诊将造成患者二进宫，忍受第二次手术的痛苦，同时会造成经济上的损失。过诊断会导致错误的切除乳腺。尽管各家报道均有误诊率，Sliva曾提出乳腺疾病冰冻切片假阳性率0.03-0.1%，假阴性率0.5-1.0%[3]。但在实际中这种错误往往不能理解和接受，甚至要求巨额赔偿。所以我们认为避免在术中冰冻勉强做出性质诊断，特别是过诊断。

术中冰冻延期诊断存在必然性。乳腺肿瘤种类繁多，类型复杂多样，多有交叉重叠和过度的形态表现，而且没有哪一形态特征具有独立诊断意义。譬如乳腺癌的钙化率为50-60%，乳腺良性病变的钙化率为20%[4]。所以，有一小部分乳腺病变单纯从形态学判断良恶性是困难的。特别是冰冻切片完全确诊几乎是不可能的。冰冻切片诊断最大的困难是状病变的评价，因此这一病变的常规策略是延期诊断，直到取得石蜡再做最后决定[2]。本组观察的16例病例都是在石蜡切片的基础上辅以免疫组化Actin，P63，34Βe12，CK5，SMA，AE1/AE3，LCA，CD79a，CD20，CD3，CD31，CD34，Vimectin等标记结果判定。另外冰冻切片质量也是影响诊断的关键因素，冰冻切片一般较厚，常有部分脱片、皱折、染色深浅不一等质量问题，这些变化都给冰冻切片诊断带来困难。

术中冰冻切片延期诊断存在合理性。临床和病理医生必须认识到过诊断造成的危害是巨大的、不可挽回的，其严重程度远远大于二次手术，因为乳腺活检至乳腺切除之间延期数日乃至数周并不影响预后[2]。所以当诊断恶性没有足够把握的情况下宁愿保守，选择延期诊断，实事求是地把病理医生大体及镜下所见及现有的分析结果告知手术医生，等待石蜡结果进一步确诊。本组16例冰冻切片延期诊断的病例中石蜡切片明确诊断后，追综发现除一例粘液腺癌进行根治术外其余15例都没有进行乳腺根治术，其中1例腺样囊腺腺癌、一例淋巴瘤、二例导管内癌伴早浸润分别采用密切随访及内科化疗等治疗手段。从另一个角度讲，一般地冰冻延期诊断的病例几乎都是不典型的浸润性癌，即使是恶性临床期别也偏早，预后较好。

不可否认，术中冰冻诊断水映了一个病理医生乃至病理科的诊断水平，但是目前国内外有关于冰冻诊断的敏感性和准确性仍没有100%的报道，所以加强学习和训练仍是长期的任务。最后还要强调冰冻主要承担者要全程参于，亲自选组织，兼顾肉眼和镜下两种形态，做出全面的分析判断。总之冰冻诊断是多步骤、多环节、多科医生密切协作的结果，工作越细就越能揭示病变的本质，冰冻切片诊断的确诊率就会越高。

参考文献

[1] 李玉林，主编.病理学[M.]第6版.北京：人民卫生出版这，2004：318.

[2] 阿克曼.阿克曼外科病理学[M].回允中主译.第9版：沈阳：辽宁教育出版社，2006：1591-1595.

[3] 武忠弼，杨光华，主编.中华外科病理学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2002：1589.

[4] 张吉文，刘丽男，李冬菊.乳腺粘液癌20例冰冻病理诊断分析[J].实用肿瘤学杂志，2002，16（2）.