糖尿病肾病患者蛋白尿与CRP水平的相关性研究

【摘要】 目的 就CRP与糖尿病肾病蛋白尿的相关性入手，为糖尿病肾病的早期诊断寻找新的途径。方法 回顾性分析我院住院的糖尿病患者188例的临床资料，检测患者CRP水平及尿蛋白水平，了解其相关性。结果 糖尿病肾病组患者血清中CRP水平显著增高，且早于尿蛋白的出现。结论 糖尿病肾病患者血清CRP明显增高。

【关键词】糖尿病肾病；蛋白尿；C反应蛋白

糖尿病患病率随着人民生活水平的提高，人口老龄化，生活方式的改变而迅速增加。糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可累及肾脏所有的结构，但其中只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故又称为“糖尿病性肾病”。糖尿病性肾病是糖尿病常见的全身性微血管合并症之一，是糖尿病的常见并发症和致残、致死的重要原因。美国透析患者的30%为糖尿病肾病，糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续大量尿蛋白则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期肾功能衰竭。因此，糖尿病肾病已成为糖尿病患者，尤其是年青患者死亡的主要原因。所以如何有效地早期发现糖尿病肾病，已是当前糖尿病和肾脏病学者们共同的重要课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年9月至2010年9月我院住院的糖尿病患者188例，其中男93例，女95例，年龄(52.6±15.1)岁(37~79岁)，病程5年至30年，所有患者均应符合1999年WHO关于糖尿病的诊断标准，其中糖尿病肾损害的发生、发展符合Mogensen的分期标准。对照组选自齐鲁石化医院集团中心医院健康查体者,共42例，其中男18例，女24例，年龄(48.43±9.74)岁(37~71岁)。将实验对象分为4组：单纯糖尿病组，糖尿病早期肾病组(Mogensen的分期标准2~3期)，糖尿病临床肾病组(Mogensen的分期标准4~5期)，正常对照组。

1.2 统计学方法

采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，P

2 结果

患者组与正常对照组CRP水平比较

单纯糖尿病患者组CRP水平与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；糖尿病早期肾病患者血清CRP水平显著高于正常对照组(P

表1

各组CRP水平比较(x±s)

组别例数CRP (mg/L)

正常对照422.24±0.69

单纯糖尿病595.17±3.52*

糖尿病2~3期677.42±4.73**

糖尿病4~5期6212.86±8.74***

注：与正常对照组比较，*P

3 讨论

近年来，“炎症与2型糖尿病”已成为全球内分泌学者共同关注的热点。Abrahamian等［1］对141名2型糖尿病患者进行观察，发现CRP水平随尿微量白蛋白的增加而增加。Bessa［2］及 Stehouwer［3］的研究也发现血清CRP水平与尿微量白蛋白的水平呈明显的正相关。本次研究中，亦显示正常对照组、DN2-3组、DN4-5组CRP水平逐渐增高，且与正常对照组相比，均具有统计学差异，与近年的研究结果相符。

较多研究发现，糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿与内皮功能紊乱和慢性低水平炎症相关联［4］。糖尿病患者由于存在持续高血糖使非酶糖酞化速率加快，导致组织缺氧，血液粘稠度增高，同时内皮细胞释放内皮素等血管活性物质，使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态导致肾损害，形成糖尿病肾病。治疗糖尿病肾病所付出的代价是治疗单纯糖尿病的13倍，因此从卫生经济学的角度来看，强化降糖治疗，降低糖尿病肾病等并发症的发病率将有助减轻患者的经济负担。因此，如何有效地防治糖尿病肾病,已成为当前糖尿病和肾脏病学者共同研究的重要课题。

CRP主要由IL-6诱导肝脏合成［5］。其半衰期较短，在健康者血液中含量均较低。尿蛋白的出现可以看做是诊断糖尿病肾病的重要依据之一，但已非早期改变。 糖尿病肾病中，CRP水平的增高目前认为与以下几点因素有关。①与内皮功能障碍有关。②与胰岛素抵抗有关。③与TNF-α合成增加有关。④与IL-6的合成增加有关。

慢性高血糖可导致内皮细胞功能障碍［6］，使扩血管活性物质(如NO等)释放减少，从而增加内皮细胞与血小板和白细胞的粘附，促进血凝，抑制纤溶，导致微血栓形成和微血管病变发生，最终导致糖尿病肾病的发生发展。同时，有研究显示CRP与内皮激活及损伤因子vWF(血管假性血友病因子)、组织纤维蛋白溶酶原活化物、细胞连接蛋白相关，提示CRP升高反映内皮功能受损［7］，因而内皮功能障碍可能是CRP升高与动脉硬化之间联系的桥梁。

CRP与胰岛素抵抗综合征有密切联系［8］， Pinkup等认为慢性炎症可能是胰岛素抵抗的启动因子，胰岛素抵抗时，炎症因子分泌增加，可使平滑肌细胞增生和内皮细胞通透性增加，受损的内皮细胞分泌血小板衍化生长因子，进而刺激平滑肌细胞分泌IL-1和TNF，TNF-α作用于肝脏使CRP合成增加，并可通过抑制胰岛素受体酪氨酸激酶活性而加重胰岛素抵抗。胰岛素可促进清蛋白的合成而抑制肝脏合成CRP和纤维蛋白原，胰岛素抵抗或胰岛素敏感性下降则造成胰岛素生理作用下降，细胞因子诱导肝脏CRP的合成作用被放大［9］，导致CRP合成增加。另外，胰岛素抵抗时，胰岛素分泌不足，导致血糖升高。高血糖症可促进胰岛细胞分泌IL-6，大量的IL-6则可促进B淋巴细胞分化，而产生大量IgG，也可促进杀伤性T淋巴细胞克隆的过度激活，该作用与其他细胞因子和效应分子产生的细胞毒作用结合，可引起胰岛β细胞死亡，同时TGF的表达和合成增加，作用于肝脏导致CRP合成增加，进一步促进前炎性细胞因子的产生。同时促进巨噬细胞转移抑制因子(MIF)的产生，MIF可诱导TNF-α的产生，二者共同调解胰岛素的合成与分泌，调解紊乱时可导致胰岛素抵抗［10］。

CRP不仅是一种临床炎症的血清标记物，其本身还有炎症因子的作用，通过多种途径间接或直接导致肾脏损伤。①高浓度CRP直接参与机体全身或局部的炎症反应，损伤血管内皮细胞，增加血管阻力，而且可促进内皮细胞增生、迁移，促进动脉粥样硬化的发生、发展［11］。②在炎症存在时，白细胞的氧化应激增强，使LDL氧化为OXLDL，高水平的OXLDL具有细胞毒作用，损伤肾小球小动脉、血管内皮细胞和平滑肌细胞，造成蛋白尿，加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化。③炎症时，被激活的肾小管上皮细胞对细胞刺激黏附因子-1(ICAM-1)和血管细胞刺激黏附因子-1(VCAM-1)的表达增强，进而促进白细胞向炎症部位及粥样硬化区的浸润和T细胞的活化，其表达的增加可通过增强血液细胞的黏附，造成相应微血管和内皮细胞的损伤，从而进一步加重了肾脏的损害，并参与终末期糖尿病肾病患者的微血管和大血管并发症的发生［12］。④细胞因子如IL-6可刺激血管内皮因子的释放，使肾小球系膜细胞增生，肾小球内皮细胞通透性增加。

CRP本身可直接作用于肾小球出球小动脉，加重肾小球高滤过、高灌注状态，引起肾脏损伤。

在临床上，CRP检测手段简便、经济、快速、易普及。同时CRP的变化不受年龄、免疫状态、药物治疗、生理等方面的影响。因此，临床上糖尿病患者常规检测CRP浓度，在预测糖尿病肾病的发生和监测糖尿病肾病病情进展，及指导治疗方面有一定的临床意义。

本研究表明， CRP随着尿蛋白的增加而升高，说明炎症反应参与了糖尿病乃至糖尿病肾病的发生和发展。由于这些炎症因子直接参与血管内膜的损害，使肾小球毛细血管痉挛，内皮细胞缺血缺氧，从而导致白细胞及血小板附壁，毛细血管通透性增加，诱导血管活性因子、细胞因子和生长因子产生，使血小板活化，促进凝血机制，导致肾毛细血管微循环障碍，成为糖尿病肾病的重要病理生理基础。如果能阻断这些炎症介质的作用，无疑将有助于糖尿病及其肾病患者向好的方向转归。这个结果说明临床监测相关细胞因子血清浓度的变化对DN的诊断和预防有十分重要的意义，同时也为指导糖尿病肾病治疗提供了一种新的思路。因此，检测患者血清CRP水平旨在早期发现糖尿病患者是否并发肾脏病变，为临床采取及时、有效的治疗措施提供帮助，以便更好控制糖尿病肾病的发生、发展，提高糖尿病患者的生活质量。但CRP升高不具有特异性，多种疾病可造成CRP浓度的升高，在实际检测中应排除这些疾病的干扰。

总之，糖尿病肾病的发病机制是多样的、复杂的。本实验通过测定糖尿病患者血清CRP水平及尿蛋白指标，了解其相关性，为早期发现、早期诊断糖尿病肾病提供了实验依据。糖尿病患者血清CRP水平的检测对糖尿病肾病患者的早期治疗和干预、改善预后有很大帮助。治疗糖尿病肾病时减轻炎症可能减缓糖尿病肾病的进程。本研究样本数量偏少，有一定的局限性，尚需大样本进一步验证。

参考文献

［1］ Abrahamian H, Endler G, Exner M, et al. Association of low-grade inflammation with nephropathy in type 2 diabetic patients:Role of elevated CRP-levels and 2 different gene-polymorphisms of proinflammatory cytokines. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2007, 115(1):38-41.

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