彩超引导中心静脉置管的临床应用价值

摘 要 目的：探讨彩超引导中心静脉置管的临床应用价值。方法：回顾分析112例肿瘤患者在彩超引导下中心静脉置管过程及效果。结果：112例中心静脉置管在彩超引导下均一次性置管成功，后期观察发生早期血栓2例，发现及治疗及时未产生严重后果。结论：彩超引导下中心静脉置管可明显减少并发症，有效避免严重血栓形成。

关键词 彩超 中心静脉置管 应用价值

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.275

中心静脉置管广泛应用于恶性肿瘤化疗药物治疗及营养物质输注，减少了以往经外周静脉反复穿刺直接输注化疗性药物而产生的痛苦及诸多并发症，但中心静脉置管并发症亦不容忽视，如静脉血栓形成，若检查治疗不及时也将导致严重后果。2009～2011年在彩超引导下中心静脉置管112例，现分析如下。

资料与方法

经彩超引导下中心静脉置管患者112例，男49例，女63例，年龄25～71岁，平均49岁。其中肺癌17例，乳腺癌32例，直肠癌19例，卵巢癌19例，胃癌16例，淋巴瘤9例。

方法：利用彩超PHILIPS HD11-XE，探头频率L12-5、S3-1。术前检查选择置管静脉，常规消毒、铺巾，无菌套包裹彩超探头，验证进针路线，引导穿刺针进入静脉管腔，实时追踪静脉导管走向，了解导管末端位置。术后2天复查彩超，以后每2～3周复查彩超，观察导管位置，静脉内壁及导管外壁是否光整，有无血栓形成，静脉管腔血流充盈程度、血流速度变化等。

结 果

术前彩超选择经锁骨下静脉置管39例，颈外静脉置管10例，经颈内静脉置管26，贵要静脉置管29例，头静脉置管8例。其中血栓形成2例(经贵要静脉置管1例、经颈外静脉置管1例)，均为血管内壁、导管外壁附壁血栓，未堵塞血管，经药物融栓治疗3天后复查血栓减少，1周复查消失。

讨 论

近年来国家对基层医院医疗投入加大，医疗设备及技术水平增长较快，以往需要到上级大医院才能确诊的恶性肿瘤病例，现在基层医院也能得到确诊及较好的治疗。如通过中心静脉置管对恶性肿瘤的药物化疗及营养物质输注，逐渐改变过去直接外周静脉输注药物方式，但由于基层医院医护人员经验少，技术不熟练，中心静脉置管并发症发生率较高，如穿破血管、误伤动脉、导管堵塞、送管不畅、心律失常、血栓性静脉炎、感染等导至置管失败，加重了患者痛苦和经济负担，制约了该项技术的广泛应用，影响了肿瘤患者的治疗效果。其中最严重的并发症为静脉血栓形成，就其原因主要有：恶性肿瘤患者血液为高凝状态，穿刺技术不熟练重复穿刺加重血管损伤，以及感染等因素。本组病例在置管前就充分考虑了相关并发症的因素，置管操作均由有介入治疗经验的超声医师和护士合作，以期减少或避免并发症产生。超声检查具有无辐射性、可重复性、检查费用低等优点，尤其是高频彩超检查对浅部血管有极好的显示效果，可实时显示血管走向和血流状态，因此超声医师参与能让静脉血管完全处于可视状态下，特别是对于肥胖、水肿、脱水等患者，可避免护士穿刺操作过程中的盲目性，减少了对血管的机械损伤和感染机会。超声医师首先对拟置管静脉作术前评估，了解血管有无变异、病变，选择走行直、管径较粗静脉，然后确定最佳进针位置，在彩超引导可视状态下穿刺，本组病例均为一次性穿刺成功，完全避免了重复穿刺，无1例穿破血管，进管均十分顺畅。对肺癌、乳腺癌患者选择健侧肢体静脉，对静脉要求管径粗，内壁光整，管腔内血流通畅，血管周边没有淋巴结等组织压迫，减少静脉受压，同时彩超测量静脉管径，选择尽可能比静脉管径小的导管置入，减小导管置入过程中损伤血管内膜，减少对血流状态的影响，不可阻断静脉血流，避免血流状态改变导至血栓形成。彩超实时监测导管在血管腔内走向，提示护士操作时避免导管误入非选定血管，如外周静脉(如贵要静脉、头静脉)置管易误入同侧颈内静脉，观察导管末端，测算导管长度，要求导管末端位于上腔静脉内，不可到达右心房，避免并发心律失常等。穿刺过程中无菌操作很重要，置管后穿刺部位红肿、胀痛及血栓的形成都与感染有着密切关系。我们在穿刺过程中严格无菌操作，医护人员均为有穿刺经验，做好口罩、帽子、手套等细节个人防护，沿选定血管走向作较大范围消毒，对非探查区无菌铺巾，无菌套包裹超声探头电缆线，探头用无菌或手套加入无菌耦合剂包裹探头，定位引导穿刺针一次性刺入静脉管腔，放入引导线引导导管进入，术后导管固定，严格护理，无1例穿刺点出现明显红肿现象，置管成功率100%。中心静脉导管保留时间取决于治疗周期长短，更取决于有无严重血栓形成，本组病例没有因严重血栓形成导致拔管处理，有2例患者早期血栓形成，因术后彩超定期随访复查发现较早，仅为早期附壁血栓，没有明显临床症状产生，经溶栓3～7天后复查，血栓消失，因此说明对置管后静脉作定期彩超随访观察亦很重要，能及时发现早期血栓，积极治疗，避免给患者带来痛苦和经济负担。

综上所述，在彩超引导下中心静脉置管是最安全的方式，能有效减少或避免并发症发生，尤其是血栓形成。彩超定期随访能早于临床症状产生发现早期血栓，指导临床药物治疗，避免了严重血栓形成导至拔管处理等严重后果出现，有效减小了患者痛苦和经济负担。因此，彩超引导下中心静脉置管方式值得推广应用，尤其是基层医院可弥补中心静脉置管经验不足等问题，提高置管成功率。

参考文献

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