消化道出血失血程度的判断及参考指标

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001

在临床工作中,消化道出血是常见疾病,而且出血的部位、量的大小、出血的急慢是判断病情严重与否的关键,我们一般将便潜血作为消化道出血的定性指标,但是不能准确反映失血量。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但便潜血试验就可以为阳性,50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不精确,对评估病情不利。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此应该根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断,我们着重以下几个指标作为失血量估计的参考。

从临床症状上分析:失血量在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1小时内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,有休克表现,失血≥1200ml;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。

从生命体征上分析,脉搏和血压变化可以快速的判断出来失血量。①脉搏:脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快,小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏增至100～120次/分以上,失血估计为800～1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。但有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。②血压:血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时(占总血量的20%～40%),收缩压可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)。更严重的出血,血压可降至零。有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常;指数=1,失血800～1200ml(占总血量20%～30%);指数>1,失血1200～2000ml(占总血量30%～50%)。有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出血(宫外孕或主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。

从辅助检查上分析:①血象:血红蛋白变化、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3～4小时后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32小时,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2～5小时,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。②尿素氮:上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1～2天达高峰,3～4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐14.28mmol/L,则提示上消化道出血在1000ml以上。

无论上、下消化道出血是临床上常见疾病,其失血量多少的判断对病情估计极其重要,决定对病人采取何种治疗措施,影响病人的预后。我们在临床工作中,一定正确把握失血量的判断及上述相关参考指标的变化,可以帮助我们快速判断病情,正确实施治疗措施,防止发生休克或大出血,失去救治机会,威胁病人生命。

参考文献

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