血液透析中失血原因分析及防范措施

摘要：目的 探讨血液透析致失血不同原因分析并采取针对性防范措施。方法 对2014年16811例次尿毒症患者血液透析发生失血原因进行回顾性分析，提出针对性防范措施。结果 在16811例次中，因各种原因致失血622例次，占总例次3.69%。其中因医务人员造成的失血558例次，占失血例次的89.71%，为主要原因。患者自身及其他原因造成的失血64例次，占失血的10.29%。结论 加强护士责任心，规范操作规程，做好患者及家属的健康宣教，可有效减少透析中、后期失血的发生。

关键词：血液透析；失血；防范措施

肾性贫血是尿毒症的重要临床表现，也是患者心血管发生率和死亡率增加的主要原因之一[1]，而在血液透析过程中，各种意外原因及护理人员操作不当引起的失血更加剧了患者的贫血，因此减少透析中意外失血的发生应引起护理人员的高度重视。2014年共进行血液透析治疗16811例次，因各种原因致失血622例次，及时针对失血原因进行分析总结，并提出了防范措施，在2015年的血液透析治疗中明显降低了失血的发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年我们血透室共进行血液透析治疗16811例次，男 9401 例次，女7410例次，年龄15～80岁。

1.2方法 所有透析均采用一次性透析器、血路管、穿刺针，血管通路包括动静脉内瘘，股静脉、颈静脉置管，浅表动脉直接穿刺，股静脉直接穿刺。按失血原因分类统计。

2 结果

2014年透析16811例次中，各种原因致失血622例次，占总例次的3.69%，其中因医务人员问题引起的失血558例次，占失血例次的89.71%；患者自身及其他意外造成的失血26例，只占失血例次的4.2%；体外循环凝血38例，占失血例次的6.1%。

3 失血原因及防范措施

3.1因医务人员问题引起的失血及防范措施

3.1.1穿刺部位出血 患者透析治疗结束下机拔针后，穿刺点按压不当、棉球移位及按压时间过短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常见原因。

防范措施：护理人员拔针后按压穿刺点要准确；棉球容易滑动可选用无菌纱布折叠成小长方形形状按压；根据患者内瘘血管弹性、压力大小施加不同的压力；使用弹力绷带的患者包扎后可嘱其注意观察，并指导患者绷带使用的时间。

3.1.2穿刺部位渗血 同一部位反复穿刺，血管壁损伤，局部皮肤组织未完全修复而使皮肤弹性下降[2]，定点穿刺也是渗血的主要原因，同一穿刺点反复穿刺，针孔松弛，可引起比较严重的渗血；静脉压力较高，反复转动穿刺针位置，导致针孔松弛引起渗血。

防范措施：经常更换穿刺部位，最好采用绳梯式穿刺法；避免定点穿刺，要有计划的选择穿刺点；有条件的情况下尽量选择弹性好较粗的血管穿刺，因血管较细或穿刺针位置不当致穿刺针斜面贴到血管壁而显示高压，避免反复调整穿刺针位置而扩大针眼造成渗血，在透析过程中护士要加强巡视，及时发现渗血并处理。

3.1.3透析管路开放失血 管路与透析器、内瘘针连接不紧密；各侧管夹子未夹，穿刺时内瘘针上的夹子未关闭、螺帽脱落；维持肝素注射器与肝素连接管连接处松动、脱落；置管患者双腔导管与透析管路连接不紧，静脉回路不通畅致置管口渗血。

防范措施：上机前检查管路连接处是否拧紧，螺纹口是否对合，夹闭各侧管夹子，穿刺前关闭内瘘穿刺针上的夹子并旋紧螺帽。上机后再次查对，透析过程中加强巡视。置管患者上机后如发现静脉压高，置管口有血液渗出，应立即调整导管位置并加强观察。

3.1.4透析管路血液残留较多 透析管路肝素盐水预冲时间不足，膜内空气未排尽；抗凝剂用量不足；下机盐水不足，护士操作不认真等都是造成透析中失血的常见原因。

防范措施：透析前用含15～20 mg/500 ml的肝素盐水循环预冲透析器，排尽膜内外的空气，进行管路密闭循环10 min；抽吸抗凝剂时量要准确；加强透析中巡视，液体输完要及时关闭，避免空气进入透析器；加强护士责任心教育，下机时要轻轻摇动透析器，这样可将透析器中血液冲洗干净而减少生理盐水用量；透析结束下机用的生理盐水要充足。

3.2意外失血原因及防范措施

3.2.1透析器破膜及漏血 透析器质量问题以及各种原因导致的跨膜压过高。

防范措施：使用正规厂家生产经检测合格的透析器；在搬运透析器的过程中要避免撞击、摔打，使用前进行检查，透析中保持静脉管路通畅，避免扭曲、折叠。指导患者控制水分，避免超滤过大导致跨膜压过高引起破膜。

3.2.2穿刺针滑脱 患者穿刺肢体活动或胶布固定松脱致穿刺针滑脱，发生率低，但一旦滑脱可发生大量失血，应引起高度重视。

防范措施：神志模糊，躁动不安的透析患者可使用约束带进行约束或让家属看护；加强穿刺针固定，每针用三根胶布交叉固定，而且要区分开来，不可两根并列固定在一起；加强巡视，及时发现穿刺针移位并处理；避免穿刺针完全滑脱造成大量失血。

3.3体外循环凝血 各种原因导致管路凝血，发生快，失血量大，达200～300 ml。

3.3.1无抗凝剂透析 患者存在出血倾向，避免加重出血。也是发生凝血的常见原因。

防范措施：选择抗凝效果好的透析器，管路用含肝素15～20 mg/500 ml生理盐水进行预冲，并低流量密闭循环10min；透析中尽量调高血流量；透析中每隔30 min用生理盐水200 ml冲洗管路，冲洗过程中要观察管路凝血情况，有无血凝块，必要时更换管路或终止透析，可避免较大的血液损失；透析过程中避免输入血制品及脂肪乳剂，两者均可增加凝管的风险。

3.3.2血流量不足 深静脉置管患者，由于患者活动致使导管打折、脱出、堵塞等时常影响血流量，机器频繁报警停泵，这也是导致凝管的主要原因；内瘘条件不好的患者，动脉穿刺造成血肿上机后血流量不足，反复调整时间较长，管路血液得不到循环出现凝管。

防范措施：深静脉置管患者上机前用20 ml注射器抽吸导管，确定通畅后再引血上机，透析中尽量减少活动，如因变动引起血流量不足，应及时调整，必要时变回原。内瘘血管不好的患者由穿刺技术好的护士操作，血流量经反复调整不理想的情况下，可用无菌的连接器将动静脉端连起来进行体外循环，待重新穿刺成功后再恢复透析。

4 结论

血液透析是终末期肾脏病患者替代治疗的重要手段之一[3]。只有维持性透析才能延长生命，提高生存质量。贫血是透析患者重要的临床表现之一，影响患者的生存质量。每年透析中由于各种原因导致的不同程度失血是防不胜防。通过对失血原因进行分析，加强护士责任心教育，规范操作规程，降低了失血的发生率。减少了患者血液损失，提高了透析质量。

参考文献：

[1]程B.血液透析过程中出血过多的护理对[J].淮海医药，2013，31（4）：360-362.

[2]王菊仙.静脉注射渗漏性血管损伤原因分析及防护措施[J].中华现代护理杂志，2009，6（16）：152-153.

[3]游昕洁，郭晓霞.血液透析患者的心理护理与生活质量关系[J].重庆医学，2007，36（5）：437-438.