重症甲型H1N1流感15例临床分析

[摘要] 目的：探讨重症甲型H1N1流感的临床特点。方法：对本院确诊的15例重症甲型H1N1流感临床特点和治疗进行回顾性分析。结果：所有确诊重症甲型H1N1流感患者均有发热等流感样症状，均继发肺部感染，可有白细胞（WBC）和淋巴细胞（L）减低及心肌酶异常，早期给予抗病毒等综合治疗，效果良好。结论：重症甲型H1N1流感发病以年轻群体为主，传染性高于季节性流感。早期给予奥司他韦等抗病毒治疗，疗效肯定。

[关键词] 重症甲型H1N1流感；诊断；治疗；奥司他韦

[中图分类号] R511.7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-019-03

Clinical analysis of 15 cases with severe A H1N1 influenza

PIAO Lifeng

(Department of Respiratory Diesase, the Center Hospital of Chaoyang City, Liaoning Province, Chaoyang 122000,China)

[Abstract] Objective: To observe the clinical characteristics of the severe A(H1N1) influenza and estimate the way of therapeutics． Methods: The clinical characteristics and the therapeutics of fifteen severe A(H1N1) influenza patients who were diagnosised finally were analyzed retrospectively． Results: All of the severe A(H1N1) influenza patients had a temperature and other symptoms of influenza and had pulmonary infection easily． The leukocyte and leukomonocyte of most of them would reduced． Given early anti-virus therapy and other comprehensive treatments were effective． Conclusion: Young people are more susceptible to the severe A(H1N1) influenza than the seasonal influenza． The method of combined therapy including osehamivir given early，symptomatic support and the traditional Chinese medicine is effective surely．

[Key words] Influenza A(H1N1); Diagnosis; Treatment; Osehamivi

甲型H1N1流感是由A/H1N1流感病毒引起的新发急性呼吸道传染病，于2009年3月18日首先在墨西哥出现，疫情迅速蔓延，席卷全球，人群普遍易感。甲型H1N1流感患者主要死亡原因包括：原发流感病毒直接导致肺部感染、继发细菌感染和病毒感染导致基础疾病加重[1]，2009年6月11日世界卫生组织（WHO）宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提高为最高级6级，卫生部已明确甲型H1N1流感为乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施，本文对本院确诊的15例重症甲型H1N1流感患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本院2009年10月～2010年1月收治重症甲型H1N1流感15例，男性8例，女性7例；年龄2～52岁，平均26.54 岁。所有患者均符合国家卫生部2009年第3版甲型H1N1流感重症诊断标准。其中，合并慢性再生障碍性贫血1例；妊娠4例(26.67%)，儿童 4例。

1.2 临床表现

所有确诊重症甲型H1N1流感患者中，14例有流感样症状，包括发热（腋下温度T>37．5℃）、咽痛、流涕、肌肉酸痛（93.3％）；T≥39℃并持续3 d以上9例（60％）；咳嗽、咳痰12例（80％），头痛、头昏2例（13.3％）；胸闷、气促6例（40％）；神志淡漠或烦躁2例（13.3％）；肺部湿性音10例(66.6％)。15例均继发肺炎（100％），其中7例为重症肺炎（46.7％）；Ⅰ型呼吸衰竭3例（20％）；多器官功能障碍综合征1例（6.7％）。

1.3实验室及器械检查

所有患者均行血常规、尿常规、血生化、咽拭子RT-PCR（real-time：PCR）甲型H1N1病毒核酸检测、胸部CT、心电图检查。15例患者咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测均阳性（100％）；WBC正常8例（53.3％)，WBC减少（10．0×109/L）2例（13.3％）；淋巴细胞（L）正常（0．8～5．0×109/L）9例（60％），淋巴细胞（L）减低（

1.4治疗方法

1.4.1抗病毒治疗：所有患者均及早给予磷酸奥司他韦口服，在拟诊后即给以成人75～150 mg，2次／d，疗程为5～10 d。抗感染治疗：WBC增高、继发细菌感染者给予头孢呋辛或哌拉西林/他唑巴坦及左氧氟沙星等静脉滴注。

1.4.2糖皮质激素治疗：对于明显呼吸困难或出现呼吸衰竭者给予甲基泼尼松龙40～80 mg，疗程3～7 d。

1.4.3对症支持：主要是综合支持治疗。注意休息和营养；T≥38．5℃或全身酸痛明显者，给予对乙酰氨基酚口服或赖氨匹林肌注，或给予酒精擦浴等物理降温措施；咳嗽、咳痰者给予氨溴索静脉滴注；注意补液，纠正水、电解质失衡；呼吸困难或低氧血症者及时给予氧疗。出现呼吸衰竭者或有机械通气指征者给予机械通气治疗。

1.4.4中医辨证施治：上述重症患者均给予痰热清静脉滴注，莲花清瘟胶囊口服。

2结果

治疗时间3～24 d，其中1例死亡，14例体温正常大于3 d，流感样症状消失，临床症状稳定，好转出院。4例妊娠患者中，3例行成功行剖宫产手术，1例行引产术。临床治愈14例（93.3％）。

3讨论

甲型H1N1流感病毒属正黏病毒科、流感病毒属，是线状单股负链RNA病毒，该病毒毒株包含猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒基因片段，病毒的8个基因组片分别来源于近年流行的4种病毒：NA和M片段来源于1979年以来流行于亚欧大陆的猪流感病毒；HA、NP和NS片段来源于经典的北美猪流感病毒；PB2和P段来源于禽流感病毒；而PB2来源于人季节性H3N2流感病毒[2]。人感染本病后临床早期症状与流感类似，有发热，咳嗽，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状少见，病情迅速进展可出现病毒性肺炎、甚至急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），并导致死亡。

本文中的15例重症甲型H1N1流感患者，绝大多数患者出现发热、肌肉酸痛等流感样症状，与文献报道的病例类似[3]，经卫生部指定专业机构检测咽拭子病毒核酸阳性，15例胸部CT均提示有肺炎征象，根据卫生部甲型流感诊疗方案（2009年第3版），该15例患者确诊为甲型流感并肺炎，均符合甲型H1N1流感重症诊断标准。其中3例出现Ⅰ型呼吸衰竭，1例发生多器官功能障碍。从发病年龄患者以青壮年为主，平均年龄为26.54岁，提示儿童和年轻人比老年人对甲型H1N1流感更具易感性。本组中有4例妊娠患者，占26.67%，同相关报道[4]，孕妇占9.1%～13.0%相比有升高。

从辅助检查结果分析，15例患者中8例WBC不升高，5例减低，6例淋巴细胞减少（40％），6例因继发细菌感染有所升高。白细胞总数和淋巴细胞计数减少，考虑与病毒感染导致的造血系统功能抑制、淋巴细胞生成减少有关。随着病情的恢复，淋巴细胞计数逐渐恢复正常。12例患者入院时均出现LDH以及CK水平明显升高，其原因可能与发热、病毒感染导致中毒性肌炎有关。随着病情的好转，上述两项指标恢复正常。新近Perez-Padilla R等[1]报道墨西哥一家医院的98例甲型流感住院患者中18例肺炎患者，18例患者均出现LDH增高，11例CK水平明显升高，11例患者淋巴细胞计数减少。提示LDH及CK增高和WBC及L减少在重症甲型H1N1流感发病特征中占据重要地位。

本文中的15例重症甲型H1N1流感患者胸部CT均有斑片状浸润影，病毒性肺炎CT表现为斑片状分布的单侧或双侧磨玻璃影或气腔实变影，实变影相互融合，可形成白肺样胸部X线改变[5]。国内报道的人禽流感患者的胸部影像学主要表现为双侧磨玻璃影和（或）气腔实变影[6]。本文中15例患者的CT表现与文献报道的病毒性肺炎影像学相似[5-6]，以双肺散在分布的实变影及磨玻璃影为主，沿支气管血管束和胸膜下分布。经治疗后，磨玻璃影和实变影有所吸收，部分患者影像可部分或大部分吸收，甚至完全吸收。但有些患者在近2个月的随访期内，肺内仍遗留索条及斑片等病灶。因此，笔者认为，对于重症肺炎患者恢复期，也应坚持随访，以防遗留较严重的肺功能损害。

本研究中对患者及早给予抗病毒、对症支持等综合治疗，取得较理想的效果。到目前为止，除极少数报道外，2009甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦和扎那米韦）敏感，对金刚烷胺耐药。一项对轻症患者的回顾性研究显示，早期应用奥司他韦（发病≤2 d）较未治疗者可有效降低病毒载量，并可使发热时间缩短1.4 d，较发病＞2 d开始应用奥司他韦者可使排毒期缩短1 d[7]，有一些对住院患者的观察性研究数据提示该药物可能降低发病率和死亡率[8]。研究结果表明，甲型流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。推荐奥司他韦用于甲型流感感染的治疗，发病48 d内使用可降低病死率[9]。Hanshaoworakul W等[10]报道的肺炎患者中7例死亡，其死亡原因可能与住院时间延迟以及接受奥司他韦治疗的时间晚有关[1]。一项来自泰国的研究结果显示，应用奥司他韦的时间与患者的预后明显相关。

本研究中15例患者均及时给予奥司他韦治疗，14例临床症状稳定，好转出院，也说明奥司他韦疗效确切。

甲流肺炎的主要治疗措施是以抗病毒、呼吸支持以及控制继发细菌感染为主，激素可抑制过度的炎症反应，从而减轻肺部炎性损伤，防止肺纤维化[11]。但甲型流感重症与危重肺炎是否应使用激素及其使用的指征尚不明确。单纯糖皮质激素治疗并不能预防病毒性肺炎的发生，长期大剂量使用糖皮质激素还有可能引发机会感染和其他副作用，增加临床死亡率，同时糖皮质激素的应用会进一步诱导病毒的复制，禽流感的治疗经验也证实了这些问题[12]，因而，WHO在甲流临床治疗指南中明确提出不推荐中高剂量糖皮质激素作为甲流的辅助用药[13]。本研究中15例患者均给予糖皮质激素治疗，虽然笔者观察到，对流感病毒感染合并肺炎的患者短期激素治疗有利于缓解咳嗽及气喘等呼吸道症状，促进肺部病变吸收，但激素在甲型流感合并肺炎患者应用的指征、剂量及疗程等有待进一步探讨和积累临床经验。

[参考文献]

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（收稿日期：2010-11-30）