子宫绒毛膜癌的诊断及治疗

随着医学的发展进步，癌症的种类也划分出更多明细。子宫绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。发病00001%～036%，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。在20世纪50年代，死亡率很高，近年来应用化学药物治疗，使绒癌的预后有了显著的改观。现就收集一些相关信息总结如下。

子宫绒毛膜癌的诊断

临床诊断：①正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血。②绒癌临床体征。③绒癌临床转移症状和体征。④辅助检查可见转移病灶。患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。

病理诊断：绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。

鉴别诊断：绒癌的诊断有特异性，即血HCG连续测定不正常就可以确诊，故临床上有阴道不规则流血病史的病人，只要动态检测血HCG值，就很容易与绒癌相鉴别。绒癌和恶性葡萄胎的临床诊断都依据血HCG值，二者临床鉴别有以下3点：①妊娠性质：继流产或足月产后发生恶变者为绒癌，继良性葡萄胎后发生恶变者，则可能是恶性葡萄胎，也可能是绒癌。②葡萄胎排出时间：葡萄胎完全排出后在6个月以内恶变为恶性葡萄胎；葡萄胎排出后已超过1年又恶变者为绒癌；介于二者之间者，临床鉴别较困难，大多数学者仍把这部分病例列为恶性葡萄胎。③病理：凡在病理标本中肉眼或镜下可找到绒毛结构或葡萄胎组织者为恶性葡萄胎，反之，若只见大片散在的滋养细胞，即不再见绒毛结构，才可诊断为绒癌。

治疗措施

治疗原则以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。

化学药物治疗：⑴药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5-氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(KSM)。5-Fu、ksm疗效最好，不良反应小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。⑵常用方案：①单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu 28～30mg/(kg・日)。②双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26mg/(kg・日)，更生霉索6μg/(kg・日)。③药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到患者最大耐受量，尤其是第1、2疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。⑶给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5%葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内滴完；过快毒性就大，过慢可影响疗效。⑷疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而1个疗程一般以8～10天为宜。⑸给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移患者最好用静脉给药的方法，消化系统转移患者给口服药物方法，肝转移患者经门静脉给药，治疗效果好。⑹疗程的间隔：主要依据病情需要和药物不良反应消退情况而定。不良反应较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短；不良反应较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM不良反应较轻，约2周，而硫基嘌呤(6-mP)和MTX不良反应较重，约4周。⑺疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完1个疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。⑻停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准：①临床无症状。②肺内转移病灶完全消失。③HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的患者治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。

手术治疗：自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救患者生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。

放射治疗：绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部X线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。

转移灶的治疗：⑴外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5-Fu静滴外，可加用5-Fu 250～500mg转移瘤内注射。隔2～3天注射1次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。⑵腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。⑶脑转移的处理：①全身化疗。首选药物是常用的5-Fu与KSM联合化疗；②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250ml、4～6小时1次，半小时滴完；③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等，要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

子宫绒毛膜癌的预防

普及优生优育、计划生育知识，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。

绒毛膜癌近期治愈后须巩固化疗，2年不复发者不再化疗。

绒毛膜癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年(最好采取男用和女用阴道隔膜双生避孕法)。

随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊(因“良性滋养细胞肿瘤的恶变机会，据目前文献报道10%～20%”)。

参考文献

1藏旭.脑内转移性绒毛膜上皮癌(摘要)［J］.中国医学科学院学报,1980,4.

2钟明达,陈兆麟,张全泽.非妊娠性绒癌肺内转移1例［J］.蚌埠医学院学报,1983,2.

3陈秀珍.绒毛膜癌80例回顾性分析［J］.温州医学院学报,1983,2.