脂肪肝与肥胖者剖宫产的关系探讨

2003年2月～2009年9月收治产后发生脂肪性肝炎患者17例，进行回顾性观察。患者均在产后发病并给予保肝对症治疗均治愈出院，随访6个月均未复发。现报告如下。

资料与方法

2003年2月～2009年9月收治产后突发脂肪性肝炎患者17例，均是剖宫产，产后2～4天出现不同程度的恶心，呕吐，右上腹闷痛，食欲不振。查体：全身皮肤黏膜出现不同程度的黄染，右上腹压痛，墨菲征阴性。肝功能化验：ALT 96～166U/L，GGT 20～168U/L，T-BIL 20～168U/L，血脂检查：TG 09～32mmoL/L，CHO 36～72mmoL/L，肝脏超声提示：脂肪肝。产前无用药史，否认饮酒史。可除外酒精性、药物性肝炎。符合急性脂肪肝性肝炎的诊断-血清转氨酶＜300mmoL/L，胆红素＜200mmoL/L。

方法：给予保肝、降血脂、调整饮食、对症治疗。

结果

经过2～4周的治疗，均临床治愈。随访6个月，均未复发病例。

讨论

脂肪肝是脂肪(主要甘油三酯)在肝脏过度沉积的临床病理综合症。肝脏是机体脂质代谢的中心器官，肝内脂肪主要来源于食物和外周组织，肝细胞内脂质，特别是甘油三酯沉积是形成脂肪性肝病的一个先决条件。其原因可能于下列因素有关：①脂质摄入异常：脂质饮食，高脂血症，以及脂肪组织动员增多，使游离脂肪酸输送入肝增多；②线粒体功能障碍，游离脂肪酸在肝线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；③肝细胞合成游离脂肪酸和甘油三酯增多④肝细胞能合成脂肪，但不能储存脂肪，在肝细胞内质网合成后与载脂蛋白B100 C等以及磷脂，胆固醇结合生成极低密度脂蛋白，由肝细胞分泌入血而输送到肝外组织。若由于肝细胞营养不良、必须氨基酸缺乏、或脂蛋白缺乏，极低密度脂蛋白合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少而聚集在干细胞浆中；肥胖，产生胰岛素抵抗，引起良性肝细胞内脂质堆积，缺血缺氧应激和脂质过氧化，持久过量的活性氧产生脂质过氧化反应，形成过氧化产物，导致脂肪肝发生炎症反应；肥胖，存在较高水平氧化应激，在肥胖患者脂肪组织中可能存在脂肪酸升高或浸润的巨噬细胞分泌TNF-α导致细胞内氧化应激，使脂肪细胞因子分泌紊乱；肥胖，本身可上调氧化应激，导致超氧离子产生增加；同时，肥胖，也随体内抗氧化防御机制减弱而导致肥胖患者氧化应激增加，参与肥胖相关疾病的发生［1］。如代谢综合症、非酒精性脂肪肝等等；肥胖、2型糖尿病、高脂血症，是单独或共同成为脂肪肝的易感因素。

妊娠期脂肪肝，是妊娠期特发性疾病，往往骤然起病，可发生于妊娠期任何时候，平均35～37周，可能由于胎儿期脂肪酸氧化障碍通过胎盘循环，母儿间相互作用对母体产生不利影响；孕期产生雌激素增多，而雌激素均需在肝脏灭活，脂肪肝影响雌激素代谢，使雌激素潴留，进一步加重肝损害。但随着产后雌激素等进一步下降，肝功可恢复正常［2］。而该组病例是产后突发脂肪性肝炎，产前肝功正常。见表1。

表117例产后（BIM>28kg/m2）脂肪性肝炎

的产式、体质(例)

产式剖宫产经阴道顺产总数125高脂血症71血脂正常12糖尿病10产后大出血11妊高征10其他11

其中，剖宫产率706%，体重指数≥28 941%，高脂血症588%，因此考虑产妇在妊娠期间妊娠期胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少，加之妊娠期营养过剩，肥胖，已使肝脏的血脂调节功能达到极限，而剖宫产在术后2小时内失血量在460±530ml，失血量占血液循环总量的89%～10%［3］，肝脏是对缺血缺氧较敏感的脏器，也是氧化脂肪酸最活跃脏器。剖宫产致使肝脏短期内缺血缺氧，产生应激性损伤，抑制肝细胞线粒体三羧酸循环，肝细胞在线粒体外脂肪酸活化及线粒体内脂酰COA的氧化过程受抑制，造成血脂在肝内的氧化能力下降，脂肪在肝内堆积而发生脂肪肝。但是，产后脂肪性肝炎还与急性损伤性肝炎有着明显不同之处。急性损伤性肝炎：转氨酶显著上升(ALT＞200mmoL/L)，一般高于正常参考值8倍以上［4］。而本组病例剖宫产后脂肪肝(ALT＜200mmol/L)。另外，临床观察，肥胖出现难产率确实较高，本组病例达706%。考虑肥胖者腹部皮下组织，骨盆底组织增厚，子宫下端延展伸长受限，胎儿下降过程阻力增大，产力不足有关。肥胖-剖宫产后-脂肪肝，肥胖可导致多种疾病，但是，肥胖致使难产的内分泌以及其他因素目前尚未找到明确的理论依据，有待权威人士的关注并提出指导性意见。

目前脂肪性肝炎的药物治疗疗效尚不肯定。主要稳定肝细胞膜，降低脂质过氧化，减轻脂质变性及其伴随的炎症和纤维化，增加抗氧化能力，减轻氧化应激反应。同时，减肥、降脂。尤其是产后，既要保证产妇营养同时适当减肥，可减少胰岛素抵抗。但还要注意减肥不宜过快，否则会使血脂更集中在肝脏代谢导致肝细胞进一步损害；一般血脂较高者才予以降脂药物治疗，防止降脂药物对肝脏的损害，观察疗效确切。随访全部病例6个月，均无复发。可见围生期脂肪性肝炎是可逆的。

随着生活水平的改善和生活方式的改变，脂肪肝的发生率逐渐增加，可达10%，尤其是孕妇在妊娠期间只注重“营养”，大量高热量饮食，忽视合理膳食，营养失衡，是体重指数急速增加，肥胖出现难产率剖宫产率明显增加。所以还要大力宣传围生期保健，既保证胎儿营养又要保证孕妇体质健康，减少剖宫产而有效减少围生期脂肪性肝炎的发生。

参考文献

1庞建华.肥胖与2型糖尿病肾病.中国实用内科杂志,2010,30.

2李俊姝.妊娠合并急性脂肪肝的识别与急救.中国实用妇科与产科杂志,2001,6(17):327.

3方华英.产前补钙剂对子宫收缩及产后出血的观察分析.中国社区医师,2009,11(15):140.

4岳桂敏.妊娠脂肪肝合并胎盘早剥、低血糖昏迷1例.中国实用妇科与产科杂志,2003,9(19):567.