加强处方审核促进临床合理用药

近年来,临床上使用的药物品种日益增多,多药合用现象比较常见,极易导致不良反应的发生,不合理用药已经成为十分严重的药害事件的重要原因,为保证患者用药的安全、有效、经济、方便,推进药学服务水平,应强化处方审核,对不合理用药实行有效干预。

1 处方审核的方法及依据

一般性项目审核,主要内容是处方“前记”是否缺项、剂型、规格、用法等是否错误,有无涂改现象。合理用药审核主要内容是给药方案、重复用药、药物相互作用、诊断与用药是否相符、溶媒选择、抗感染药物应用等。制作专用表格,由专人每日按规定内容登记,每月由门诊负责人汇总,并写出分析报告。审核依据药品说明书、公开发表的国内、外文献及公开出版的医药学专业书籍、《处方管理规定》,对其中不合理用药处方进行系统分类和统计分析。

2 审核结果分析

2.1 给药方案不合理 给药方案不合理主要表现在抗生素使用方面。青霉素类、头孢菌素类、大多数非典型β内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间,一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%~50%,方可达到良好的杀菌效果。此类抗生素无抗菌后效应(PAE),其抗菌原则是将时间间隔缩短,而不必将每次剂量增大,一般3~4个半衰期投药1次,每日用药总量分3~4次给药。如青霉素G,半衰期只有0.5 h,1 d给药1次根本无法满足抗菌要求,反而容易引起耐药菌生长。本年度审方中,青霉素类、头孢菌素类及克林霉素1次/d给药多见,占用药不合理问题的54.25%[1]。可能原因:①医生对上述时间依赖性抗生素作用特点不了解;②患者对每日多次给药依从性差;③医护人员为工作方便,未对患者进行有效的解释及说服。

2.2 重复给药与药物配伍不当 原因:①药品种类繁多,商品名称各异,医生仅凭商品名难以判断药品的作用机制;②临床上复合制剂较多,若对其所含成份不了解,易导致重复用药;③医务人员对抗生素联用指征不清。如硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片等药物,每天3次给药;哌拉西林/舒巴坦钠与苯唑西林联用,阿奇霉素与头孢哌酮/舒巴坦钠联用,克林霉素与阿奇霉素联用,培氟沙星与左氧氟沙星联用,三磷酸腺苷与维生素B6同组输液等。阿奇霉素是快速抑菌药,β内酰氨类是繁殖期杀菌药,二者合用难以充分发挥其杀菌作用而出现拮抗,阿奇霉素与克林霉素是作用在同一细胞靶点而出现竞争性拮抗,三磷酸腺苷(pH8.0~9.5)与维生素B6(pH 2.5~4.0)同组输液产生沉淀[2]。重复用药要与药物间合理联用相区别,从药效学上分析,合理的药物联用目的是疾病治疗需要,单一药物达不到治疗目的,药物作用相加而各药剂量减少,同时可减少不良反应发生。

2.3 用法用量不当:用药方案 如青霉素类等时间依赖性抗生素宜小剂量均匀分次给药,甚至持续给药可获得最佳疗效,而临床多采用一次性给药且溶媒稀释量过大;喹诺酮类等浓度依赖性抗生素,较大剂量较少给药次数是其最佳给药方法,而临床多采用分次给药。用量不当主要表现在剂量过大、浓度过大或过稀等。

2.4 药理药效拮抗 主要表现在影响吸收、生物利用度、效应互相抵消等,如头孢克罗合用琥乙红霉素,前者是繁殖期杀菌剂,后者是繁殖期抑菌剂,两药合用可降低前者的效价,宜先使用杀菌剂,间隔一定时间,再使用抑菌剂。

3 讨论

据统计,世界上30%的患者死亡与用药不合理相关。近年,临床上使用的药物品种日益增多,新药不断涌现,加之病情复杂,多药合用非常多见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异,多药合用极易导致不良反应的发生。造成不合理用药的主要原因是:①门诊医师流动性大,不能相对固定,而且职称较低,对复方制剂的成分、抗感染药的抗菌谱、药物相互作用、理化性质、不良反应、用法用量、给药方案等不甚了解;②门诊患者用药范围广,商品名繁杂;③药学人员缺乏与医师、护士之间的交流沟通;④门诊患者用药时间不能保证[3]。做好处方审核,促进合理用药是一项持续的综合性工程,需要领导支持,相关科室协调配合,药学人员自身也要转变服务理念,应主动向临床医护人员提供新的药品信息资料,门诊药房应设置“合理用药、药学咨询”窗口,指派资深的主管药师以上职称的专业人员把关。认真填写用药评价表及分析报告。加强医、药、护人员的培训学习,提高综合素质,同时应建立完善的用药管理规定、制度,成立用药专家委员会,定期抽查处方及病历质量,坚持“四查十对”制度,促进合理用药,保障用药安全。

参考文献

[1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.人民卫生出版社,2003:305,283.

[2] 廖晓玲,张贞良,于巧临,等.药学人员合理用药知识问卷调查.药物流行病学杂志,2004,13(1):19.

[3] 余如瑾.中国医生临床用药手册.国家食品药品监督管理局南方医药经济研究所,2004:12.