浅议加强医院用药安全管理

摘 要:细雨如丝,润青箬绿染,一砖引玉,盼几声惊雷!面对医疗改革的新形势,如何应对社会和公众对药学服务日益增长的需求,如何真正完成药师的全程使命,倡导药师批判性思维,增强药学服务和药学监护技能,保证公众和患者的用药安全,成为医院药学领域有待探索的新课题。

关键词:药学服务;用药安全

1药师的批判性思维与用药安全

医疗服务中药师的责任就目前情况来看,相当多的药师根本不考虑处方和医嘱的合理性与合法性;相当多的药师认为只要不发错药就是保证用药安全;相当多的药师认为如果没发错药而出现药疗事故医生应负主要责任。卫生部《处方管理办法》[1]第35条规定:药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:规定必须做皮试的药品处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法的正确性;选用剂型与给药途径的合理性;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;其他用药不适宜情况。第36条规定:药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。

药师在临床药物治疗过程中除审方与处方点评,保障患者用药安全、有效外,还有TDM、EMB、教育、新技术应用等。

2处方的作用与法律意义

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格和经过资格认证的执业药师及药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方是医师、药师与患者之间信息沟通的媒介。

审方是药师综合运用头脑中的相关知识对医师处方、医嘱的合法性与合理性进行审核、判断和干预的过程。药师应重点关注患者用药的安全性。

药师的习惯性思维受到传统调剂服务模式的影响。

3药师的批判性思维是安全用药的思想保障

人类思维的形式:概念、判断、推理、证明是不同的思维形式;抽象思维、形象思维、灵感思维是三种普遍的思维形式;具体人的思维,不可能限于哪一种。解决一个问题,做一项工作或某个思维过程,至少是两种思维并用。抽象思维是运用概念、判断、推理等来反映现实的思维过程,亦称逻辑思维。形象思维是借助于具体形象来展开的思维过程,亦称直感思维。由于艺术家、文学家在进行创造活动时较多地运用,所以也有人称之为艺术思维。灵感思维是在不知不觉之中突然迅速发生的特殊思维形式,亦称顿悟思维或直觉思维。

批判性思维是教人回答为什么要运用分析和推理;接受或拒绝某种信念要依据好的理由;选择方案或者做出决定要进行审验和评估。批判性思维就是提出恰当的问题并做出合理论证的能力;“批判性”虽然包括发现错误、查找弱点等否定性含义,但同样也有关注优点和长处等肯定性含义。

传统思维方式的反思:从封建专制文化脱胎而来的传统文化缺乏逻辑与批判性思维的品质;在人们的思维素质中,逻辑观念淡薄,缺乏批判性思维意识;教育总体上强调听话教育;提问有现成答案的问题;对情感性问题敏感,对合理性问题迟钝;需要做出理智决定时任凭情感参与;海绵式学习方式和榜样式模仿行为;一元化的价值观。

4防止用药错误,加强用药安全的措施

用药安全是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告,分析和评价这些事件,制定并执行有效措施,减少和/或预防其再次发生。

医疗卫生服务是易出事故的复杂技术行业。医疗不良事件的发生是必然的。即使它的唯一目标是预防和制止不良事件的产生。应能预测变化,对可能要产生的问题,并做出恰当的处置。治疗技术的发展越是复杂,差错和不良事件的发生率就越高。一项对1983～1993年10年间美国的死亡证明调查发现,与1983年2876人死于药物差错相比,1993年有7391人死于药物差错,10年增加了2.57倍。

差错的发生的主要原因分为个人因素和系统因素。个人因素包括技术、责任(疏忽)、医德等。系统因素:医院是知识密集型的组织,医疗系统是一个极为复杂的系统,这个系统确实存在着诸多不安全的隐患。医务人员是所有行业中受教育程度最高、事业心最强的高级专业人员,问题主要不是出在医务人员本身。一方面医疗系统复杂而又特殊,一方面系统本身确实需要加强安全。

旧的用药安全理念:医疗工作者被认为是完美的;只有当人们做错事时才会有坏的结果;人或机构出现失败是不好的;责备和惩罚足以使人更谨慎;只要我们更加努力地工作,事情就会变好。

新的用药安全理念:在一个复杂的系统里,发生错误的风险是其固有的;风险总是在不断地出现;不是所有的危险都是可预知的;人总是容易犯错误的,无论他们多么努力地去避免错误;系统也是容易犯错误的;更重视改变系统而不是改变个人。

5 建立全方位用药安全保障网

重视医疗安全文化的建设;建立可靠的制度、规范、sop;充分发挥信息技术在防范医疗差错中的重要作用;把有效的措施“嵌入”工作环节中;加强药师素质;对差错一味的惩罚性的方法,将阻碍差错的预防;因为害怕被惩罚,就习惯于掩盖所发生的问题和尚未发生的差错,患者安全的问题变得秘不可宣,形成了一个“你好我好大家好”,对不良事件和差错隐患保持沉默的风气。这样,就会导致同样或是近似的错误反复发生。患者至上;分享差错;鼓励对差错和缺陷进行主动自愿的报告;在安全没有把握的情况下,不轻易说“是”;把预防用药差错定为药师最重要的工作目标之一。

(1)创建一种开放的患者安全文化:优良、开放的患者安全文化的目标是要让更多人员将身边发生的错误和/或不良事件报告拿出来讨论,但不追究。这种不追究不代表一种宽恕,而是一种事后的补救。若事事过于追究,就没人敢讲了,成为冰山一角,就被隐藏了。提倡当错误发生时,应关注为什么会发生而不是谁发生的,并将不良事件转化为学习的机会。

(2)学习风险管理,减少用药差错:医疗保健这个行业“意识到把注意力放在保证基本安全上的时间要比其它高风险行业晚十多年”。在20世纪末的一段时间内,其他一些行业已在减少差错和巩固安全方面取得了显著的进展。自从第二次世界大战以来,航空业已广泛地将重点放在构建安全系统方面,并一直在这样做。1990～1994年间,美国空难发生率比20世纪中期下降了1/3。风险管理是指在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。通过风险的识别、预测和衡量,选择有效的手段,用尽可能小的成本,有计划有准备地处理风险,使企业的安全生产获得最充分的保障。主要工具与方法有流程图法、鱼骨图法、柏拉图法。

(3)减少用药错误的措施:许多医疗差错都归因于一个简单的事实,就是那些提供有效而安全的医疗服务所需要的知识已经超出了人脑所能储存的容量。使用限制的强制功能,提供标准化工作程序,避免对记忆的依赖,是可以考虑采用的措施。

(4)信息技术在防范医疗差错中可发挥重要作用:美国医疗保健质量委员会在如何设计21世纪美国医疗保健系统的报告中指出:未来美国的医疗质量要想取得实质性的进步,信息技术必须扮演核心的角色,发挥关键性作用。在医疗安全领域,有越来越多的证据证明自动监测系统可以减少医生在开处方和确定给药剂量方面的错误,同时有相当多的证据证明自动提示系统有助于改善临床操作指南的执行情况。

6一般小结

减少用药错误、保障用药安全是药师工作的重要目标;药师的批判性思维是用药安全的思想保障;重视医疗安全文化的建设;充分运用信息技术,构建用药安全网络;在关键工作环节中“嵌入”保障用药安全的有效措施;药师个人素质是安全保障网的核心因素。

药学服务无处不在

(1)概述

《医药卫生体制改革近期重点实施方案》指出:逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道,改为服务收费和财政补助2个渠道。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。《试论新医改为医院药学工作带来的变革》就新医改带来的某些问题阐述了观点,指出医改促使医院药学工作必须由传统的药品供应性向知识和技术服务性加速转化;医院药师必须通过知识和技术服务体现自己的劳动价值。

《医疗机构药事管理规定(征求意见稿)》第三十九条临床药师工作职责:参与临床药物治疗工作,对处方或者用药医嘱进行适宜性审核,开展治疗药物监测,进行个体化药物治疗方案的设计、实施,对重点患者实施用药监护并书写药历;参与查房、会诊、病例讨论和疑难危重患者医疗救治,协助医师做好药物遴选,对药物临床应用提出改进意见,与医师共同对药物治疗负责;掌握并及时反馈与临床用药相关的药物信息,监测药物安全性,提供用药咨询服务,开展合理用药宣传教育,指导合理用药;结合临床药物治疗实践,进行药物临床应用研究,开展不合理用药干预和药物利用评价研究,开展新药上市后安全性和有效性监测。第四十条药师工作职责:负责药品采购供应、处方或者用药医嘱审核、药品调剂、静脉用药调配和医院制剂配制,指导病房(区)开展药品请领、保管和使用工作;开展合理用药监测、耐药监测和处方点评,促进药物合理使用;开展药品质量监控,ADR和用药错误的收集、整理、报告等工作;提供用药信息与咨询;进行药物应用研究,参与新药临床试验和上市后安全性与有效性监测。

(2)如何开展药学服务

1.用药咨询:开展药学服务的第一步是用药咨询。药师通过用药咨询走近患者,走近医生,展现自已的专业知识和专业技能。不仅提高了药师自身的知识水平,也让患者和医生了解到药师工作的重要性,为药师深入临床直接面向患者服务起了积极的推动作用。技能全面:药师不仅要熟悉药品的通用名、商品名、规格、用法、用量,还要了解注意事项、药物相互作用、药品不良反应等。与时俱进:药师应及时查阅文献资料增加专业知识的积累。

2.处方/医嘱审核:《处方管理办法》第36条:药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师。《医院处方点评管理规范(试行)》中指出医嘱审核可提高患者用药安全性和治疗效率。美国一项研究表明,约89%的给药差错是药师对患者进行用药指导时被发现并及时纠正的,药师工作的重要性可见一斑。全美有56%的医院规定在调配高风险药物(如抗肿瘤药)时需要有两个药师审核;有32%的医院规定在给高风险人群(如儿科患者)调配药品时需要有两个药师审核。日常工作中应注重“四查十对”;熟悉药品,提升专业技能;结合病患,提高职业敏感性。

3.药品安全性应急处置:包括对药品不良反应,药品物不良事件,用药纠纷处置。收集相关资料,整合分析,与医护人员共同确定药品安全性突发事件的性质和严重程度。为医护患者提供药学技术服务,同时为有关部门行政决策提供技术支持。

4.患者用药教育:疾病的疗效不仅取决于医师用药的正确与否,还取决于患者执行医嘱是否严格。不论医生处方的药物如何有效、制定的治疗策略多么精妙,对于一个拒绝接受治疗的患者,其效果必然相当于零。绝大多数患者不可能了解较全面的医药知识,患者只有凭着医生的准确诊断和正确合理的用药,才能使疾病康复痊愈。药师利用自己掌握的专业知识直接或间接指导患者用药,对患者疾病的康复起着相当重要的作用。医疗沟通中的技巧,就是如何运用你的语言和非语言等手段,把你想传达的信息准确无误的传达给对方,并且一定要站在对方的立场上进行沟通。

药学服务是一项纷繁复杂的工作,不仅工作量大而且重复枯燥。要想做好这些工作,就要具有极大的耐心和细心,加强细节的积累。同时,实施药事服务费后,公众对药师的职责和要求将更加提高,绝非限于目前的调配、发药。因此,药师必须不断提高专业素质和技能,审核处方的规范性和适宜性,监护患者药物治疗方案的合理性和安全性,提供良好的药学服务和药学监护,为保证患者安全合理用药提供一道坚实有效的屏障。

参考文献

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