糖尿病治疗应综合全面

糖尿病目前仍是一种不可根治的慢性疾病，需要持续的医疗照顾。糖尿病的治疗是综合性的，包括降糖、降压、调脂、控制体重和改善生活方式等措施，通过“五驾马车”――饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗的手段来达到控制目标。糖尿病治疗的目标是全面降糖，防止急性并发症，预防慢性并发症，控制或延缓疾病进展，提高糖尿病患者的生活质量。糖尿病自我管理教育可以为患者提供生活方式干预和药物个体化治疗的指导。教育的内容包括：疾病的自然进程、表现、危害，个体化的治疗目标、生活方式干预措施、饮食及运动处方、血糖监测、规范的胰岛素注射技术及紧急情况时(疾病、低血糖、应激等)的应对措施。

饮食控制

饮食控制包括：①合理控制总热量摄入。脂肪提供热量≤总热量的30%，蛋白质占总热量的10%～15%。②平衡膳食，各种营养物质摄入均衡。碳水化合物应占每日总热量的50%～60%，提倡多吃粗粮，如燕麦、玉米面等。每日膳食可选择500 g蔬菜，如芹菜、青菜等；100～150 g瘦肉(包括禽类及鱼虾)，1个鸡蛋(50 g左右)，1袋奶(250 g)及适量豆制品；油的摄入量＜20 g，少吃油炸食品及含脂量高的零食如瓜子、花生等；盐的摄入量＜6 g。③称重饮食，定时定量进餐。④少量多餐，3～6餐/日。当空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2小时血糖＜10 mmol/L，HbA1c＜7.5%，无较大血糖波动时，可选择少量含糖量低、维生素C丰富的水果如梨、桃子等，而柑桔、荔枝等含糖量较多，宜少吃或不吃。应注意减少相应主食摄入量。

合理运动

合理运动也是糖尿病管理方案中重要的组成部分。国内外专家一致推荐糖尿病患者可进行中低强度的有氧运动，如散步、骑自行车、打太极拳及跳舞等。最好每天坚持，至少每周5次，30～60分钟/次，选择餐后1小时左右开始，切记千万不要空腹做运动。

血糖监测

血糖监测可用来反映治疗效果并指导方案调整，其频率取决于治疗方法、目标和患者病情及经济条件。血糖控制良好或稳定的患者每周监测1天或2天，4～7次/日；血糖控制差或出现低血糖症状、运动前后、不能规律进餐、自我感觉不适等情况时，均需进行自我血糖监测，直到血糖达到平稳。血糖达到控制目标后监测血糖2～4次/日。在胰岛素治疗开始阶段每日至少测血糖5次，检测时间点为：①空腹血糖：禁食8～12小时状态下的血糖。②餐后2小时血糖：从吃第一口饭开始计算，满2小时为止的血糖。③餐前血糖：包括午餐和晚餐前的血糖，可指导患者调整将要进食的总量和餐前注射胰岛素的量。④睡前血糖：可指导睡前注射胰岛素剂量，以避免夜间发生低血糖。⑤凌晨3点血糖：可鉴别空腹高血糖的原因。“苏木杰现象”是由于夜间发生低血糖诱使升糖激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素分泌的反应性清晨高血糖现象，需减少夜间胰岛素用量；而“黎明现象”是由于胰岛素分泌不足导致的黎明时血糖逐渐升高，需增加夜间胰岛素用量。

个体化治疗

国人T2DM的特点 尽管2型糖尿病(T2DM)病因未阐明，但研究证实，胰岛素抵抗及胰岛素分泌受损是其发生、发展的两大病理生理基础。中国等亚洲人的T2DM有其自身特点：①β细胞分泌功能差，胰岛素早时相分泌受损更严重。糖尿病前期人群已存在胰岛β细胞功能显著降低及糖负荷早相分泌功能下降趋势，进展为糖尿病过程中，相对于胰岛素抵抗的发展，胰岛β细胞功能的衰退更显著；②肥胖程度较低，胰岛素抵抗相对较轻；③糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主，餐后高血糖是中国成人糖代谢异常最常见的亚型，且该亚型比例随年龄增加呈上升趋势；④饮食结构以碳水化合物为主。

针对性策略 针对中国2型糖尿病的特点，我国专家致力寻求适合中国T2DM治疗的针对性策略。传统治疗方案较保守，从饮食运动到单药口服，再到口服药联合，不断加大剂量或换药，直到病情已经无法有效控制时，才使用胰岛素治疗，而此时患者β细胞功能已严重衰退。目前我国指南提出以血糖达标为驱动力的“阶梯式”治疗，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗后HbA1c仍＞7.0%时，就应启动胰岛素治疗。早期开始胰岛素治疗，不仅可以降低高血糖危害，更重要的是可最大限度地保留更多β细胞功能，延缓T2DM持续进展。此外，中国T2DM患者的自身特点也使其治疗策略讲求全面血糖控制：优化FPG的同时，重视PPG达标。研究发现，餐后血糖升高是心血管死亡的独立危险因素。因此，同时控制FPG和PPG应作为中国T2DM患者胰岛素起始治疗的目标之一。