3月门急诊处方审核回顾性分析(一)

处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认

例1 患者，男，2岁，儿科，临床诊断：胃炎。处方：多潘立酮分散片2.5 mg，3次/日；奥美拉唑肠溶片(10 mg/片)10 mg，1次/日；西咪替丁片0.1 g，3次/日，均连用3天。

分析奥美拉唑说明书记载，尚无儿童用药经验，婴幼儿禁用。经了解，患儿实际年龄3岁1个月。《国家处方集》指明幼儿期系自1～3周岁之前。建议与用药有关的处方信息如患者年龄若就诊卡信息与实际不符应予标示，婴幼儿处方写明月龄，也建议HIS系统对≤3岁的婴幼儿开具奥美拉唑予以禁用限制。

对于＞3岁患者，当抗酸剂或抑制胃酸分泌药物与多潘立酮合用时，可减少后者在胃肠道的吸收，其机制可能为前者改变了胃内的pH值，前两类药不能在饭前服用，应于饭后服用，即不宜与多潘立酮同时服用。

质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂联用必要性有待商榷，若前者早上服用，后者晚上服用控制夜间酸突破，则为合理。

医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方

例2 患者，女，42岁，妇产科，临床诊断：不规则阴道出血。处方：奥硝唑胶囊0.25 g×18粒×1盒，用法0.5 g，2次/日。司帕沙星片0.1 g×6片×1盒，用法0.2 g，1次/日。肾上腺色腙片5 mg，3次/日；维生素K4 8 mg，3次/日；维生素E胶丸50 mg，3次/日；三维B片2片，3次/日，均连用3天。

分析 ①阴道出血改变了阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染。另外出血时宫颈口多处于松弛状态，细菌有机会上行，造成上行感染。这也是阴道出血患者极易发生妇科炎症的主要原因。文献记载，功血“流血时间长者给予抗生素预防感染”。因此，部分阴道出血患者有预防使用抗菌药物的指征。然而，《抗菌药物临床应用指导原则》对治疗性应用要求“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物”，预防性应用“用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效”。卫生部(2009)38号文要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握临床应用指征，经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。如果阴道出血并发感染，建议医师补全诊断；如果仅仅是预防感染，是否有指征(流血时间长者)、是否需要二联、以及是否需要喹诺酮类与他药的联合，需要医师与管理层的判断，并就这个判断采取相应的措施。②司帕沙星由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产。使用建议严格掌握指征。③维生素K4说明书常用剂量已经修改，现为2～4 mg，3次/日。④维生素K4剂型未注明，建议使用通用名甲萘氢醌片。

例3 患者，男，48岁，肛肠科，临床诊断：颈部囊肿并感染。处方：注射用头孢唑啉钠0.5 g+灭菌注射用水5 ml，1次/日，外用，连用2天。头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日；维生素B6片20 mg，3次/日；维生素C片0.2 g，3次/日；奥硝唑胶囊0.25 g，3次/日，均连用6天。安络痛胶囊0.1 g×24粒×2盒，用法0.1 g，3次/日。

分析 ①《抗菌药物临床应用指导原则》要求抗菌药物的局部应用宜尽量避免，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。头孢唑啉“外用”用法不够详尽，若全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物相对合理，若囊肿术后外用冲洗则不妥。三联使用抗菌药物亦不符合规定。②奥硝唑为浓度依赖性抗菌药物，单次剂量用足而用药频次按说明书要求调整为2次/日，可能更为理想。③安络痛胶囊＞7天用量未注明理由。

例4 患者，女，30岁，妇产科，临床诊断：上环后。处方：诺氟沙星胶囊0.2 g，3次/日；维生素E胶丸50 mg，3次/日；维生素C片0.2 g，3次/日，均连用3天。吲哚美辛片25 mg，3次/日，连用2天。

分析 ①卫生部(2009)38号文要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，严格掌握临床应用指征，上环后预防使用喹诺酮类药与该规定有悖。②诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染，且大肠埃希菌是尿路感染和生殖系感染的主要病原菌，该菌对喹诺酮类抗菌药耐药率高达＞50%，上环后预防性使用诺氟沙星指征不足。③喹诺酮类药物与非甾体类抗炎药联用可增加中枢神经系统不良事件的发生率，临床上主要表现为失眠、精神紧张和抽搐，应尽量避免联用。④有文献认为，喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强，且不易产生抗药性；在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物(维生素C、氯化铵等)合用。

处方未写临床诊断或临床诊断书写不全

例5 患者，男，46岁，五官科，临床诊断：眩晕。处方：长春西汀片5 mg，3次/日；甲钴胺片0.5 mg，3次/日；桂利嗪片25 mg，3次/日，均连用7天。尼美舒利胶囊0.1 g，2次/日，连用3天。

分析 为保证患者用药安全，SFDA 2008年对尼美舒利口服制剂说明书进行修订，说明书适应证为类风湿性关节炎和骨关节炎等，手术和急性创伤后的疼痛和炎症，耳鼻咽部炎症引起的疼痛，痛经，上呼吸道感染引起的发热等症状的治疗。

例6 患者，女，86岁，内科，临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病/心力衰竭。处方：贝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；地高辛片0.25 mg，1次/日；阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日；氟桂利嗪片5 mg，1次/晚；多酶片1片，3次/日，均连用14天。酚麻美敏片10片×1盒，用法2片，3次/日(慢性病)。

分析 ①诊断书写不全，莫沙必利、多酶片、酚麻美敏用药指征未体现。②地高辛目前多采用维持量疗法(0.125～0.25mg/日)，即自开始便使用固定的剂量，并继续维持；对于＞70岁或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125mg，1次/日或隔日1次。如为控制房颤的心室率，可采用较大剂量0.375～0.50 mg/日，但这一剂量不适用于心衰伴窦性心律患者。莫沙必利促进胃肠运动，可能因此减少地高辛的生物利用度。建议联用期间注意监测地高辛疗效，停用莫沙必利后则密切注意地高辛血药浓度是否异常升高导致危险。此外，酚麻美敏含肾上腺素受体激动药伪麻黄碱，与地高辛合用注意监测因作用相加而导致心律失常。③多酶片为肠溶衣与糖衣的双层包衣片，内层为胰酶，外层为胃蛋白酶。莫沙必利与之连用使其迅速达肠腔，疗效减低，服用时间宜适当分开。④酚麻美敏每片含对乙酰氨基酚325 mg，每次2片对于86岁老人剂量应嫌偏大。2011年1月13日，为保证用药安全，美国食品药品监督管理局(FDA)要求生产厂家应限制每单剂量处方中对乙酰氨基酚的含量不超过325 mg，包括片剂、胶囊以及其他剂型等。此外，还要求对所有含有对乙酰氨基酚成分的处方药说明书增加肝脏损伤及可能发生过敏反应(如脸、嘴、喉部肿大以及呼吸困难、瘙痒、皮疹等)的严重黑框警告。符合说明书要求的用药剂量不属于不合理用药，但愿意提供一些新的信息供医师用药参考。

适应证不适宜

例7 患者，女，26岁，中医科，临床诊断：肠功能紊乱。处方：双歧杆菌四联活菌片1.5 g，3次/日；曲美布汀分散片0.1 g，3次/日；胰激肽原酶肠溶片180万U，3次/日，均连用7天。蒙脱石散3 g，3次/日，连用2天。

分析 胰激肽原酶为血管扩张药。有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病、眼底病及缺血性脑血管病，也可用于高血压病的辅助治疗。经联系，为医师误开，修正为胰酶肠溶胶囊。此类处方更常见医师用药无误而仅仅是诊断书写不全拒修，给用药安全带来隐患，建议引起管理层重视。