甲状腺病变病理诊断应用的问题

629300四川省大英县人民医院

摘要目的：通过病理诊断中存在的问题的描述，加强病理与临床间的沟通。 方法：从实际工作中寻找总结病理诊断上存在的难点及查阅文献。结果：诊断中存在问题最多的是术前诊断，尤其是滤泡性肿瘤的良恶性判断，其次是术中快速诊断中的诊断因取材不能很充分，易漏诊一部分有包膜、血管浸润的病例。结论：加强与临床的沟通是杜绝医疗事故的发生的关键。

关键词 甲状腺 病变 问题

AbstractObjective：the purpose is promoted clinician comprehension to summary the problems of pathologic diagnosis in thyroid lesions. Method：It is summarized the problem that had been found in daily diagnosis and the experience from the reviews in articles.Result：The commonest problem is the diagnosis before the operation, especially the judgments of begin and m alignant in follicular tumors; second problem is judgments of the invasive encapsulation and the vascularity in the operation. Conclusion：the key point is for communicate with clinician understanding those problems and prevent to the over-treatments for such situations.

Key words thyroid lesions problems

甲状腺病变的手术治疗选择包括三方面：①良性疾病;②已知的癌;③不能除外癌。在这三方面中，病理诊断起着关键的作用。因为在手术前方案的制定，术中的快速诊断和术后的确诊，均依赖于病理判断，尤其是不能确定诊断的病例。

术前诊断主要依赖于针吸活检，包括细胞学分析，细胞块的结构观察。针吸细胞学可以对大多数状癌及髓样癌做出肯定诊断，结合流式细胞技术亦可对淋巴瘤确诊，转移性肿瘤及罕见性肿瘤，如鳞状细胞癌等可以根据其形态特征结合其他染色做出排除性诊断或确诊。当然细胞学诊断越明确，外科医师在制定手术范围越具体。

针吸细胞学在诊断甲状腺病变主要依赖以下几点：穿刺技术，细胞成分的丰富与否及制片质量和对细胞形态的判断解释。尽管细胞病理医师在做出诊断过程中很认真地对每一个形态特征进行辨别，但仍然有一些病例不能肯定诊断，常常冠以“不能确定”性质的滤泡性病变，“非典型结节”，除外或考虑为“滤泡性肿瘤”，“微滤泡或巨大滤泡性病变”等。大多数状癌可以根据针吸细胞学来诊断，包括滤泡型状癌。其依据为核的形态学特征，如核增大，染色质空，核膜变厚，核沟及核内包涵和偏心核仁等，结合细胞成分丰富，单形性，嗜酸性胞浆，水样胶质背景，滤泡状排列。但对一些临床症状及体征不明显及先前或细胞形态伴有甲状腺炎的患者，伴有局灶性改变，而细胞形态学又符合状癌改变，最好诊断滤泡性肿瘤怀疑局灶性滤泡性状癌。组织学上诊断状癌主要根据是否有包膜，有无向周边组织浸润及间质情况，其次是核的形态学改变，尤其是滤泡型状癌。大多数滤泡型状癌很容易得到诊断，但一部分在诊断上仍然有困难。这些病变常常有完整的包膜，未见血管浸润呈多结节状，而不像状癌的弥散分布，有问题的形态学改变，但临床预后很好。这种情况最好诊断为恶性潜能未定，以免临床过治疗。

髓样癌形态学特点为多样性伴有间质淀粉样物质。细胞学上见成分丰富，肿瘤细胞形态多样，可见多角细胞伴嗜酸性或透明胞浆，有浆细胞样，圆形、梭形等，在肿瘤中常常为混合细胞形态，偶尔可见浆内包涵体。核染色质粗颗粒状，无明显核仁，怪异核可见。结合间质淀粉样物，多数细胞学能够做出诊断。但是组织学上，髓样癌可以相似于任何甲状腺良恶性肿瘤的形态学特征，故导致诊断中存在困难，常常需要免疫组化或特染证实。

针吸细胞学在鉴别甲状腺滤泡性腺瘤与滤泡癌时往往无能为力。因为诊断滤泡癌的标准是浸润，如包膜、血管浸润，在细胞形态学上两者的形态表现很相似，故两者均诊断为滤泡性肿瘤。其鉴别的关键点在于临床特征。如40岁以上的患者，大结节（结节大于3cm）以及男性患者；其次是有无淋巴结肿大，若有行淋巴结穿刺确诊。但是在确定是否是滤泡性肿瘤性结节对临床确定是否手术治疗的选择有决定性作用。

术前不能确定的甲状腺病变常常要求行术中快速病理，但术中快速也有很难确诊的问题，因为术中快速不可能象术后石蜡切片样取很多的材来确保找到包膜血管浸润的证据，其次是一些微小病灶及部分滤泡型状癌容易漏诊。

术后石蜡切片是确诊甲状腺疾病的关键，尤其是在恶性肿瘤的诊断分型及分期中对肿瘤的进一步治疗起作重要作用。如甲状腺滤泡型状癌的确诊，提示预后良好，但可以是多灶性的病变，故是否保证手术切除彻底是治疗的关键；包膜型状癌与非包膜型的预后不同，通常前者预后良好，但也可见例外；高柱状细胞型状癌预后较上叙的差，但弥散硬化型的预后最差，因为很容易导致颈部及肺转移。Hǘrthle 细胞癌比普通型滤泡癌更具有浸润性。髓样癌常常需要在术前和术后观察内分泌是否异常，术后血钙水平的监测是发现复发和转移的指针。

规范化的报告方式和分期对病理与临床的联系及肿瘤的治疗及预后有作非常重要的作用。甲状腺切除标本巨检记录应包括：甲状腺切除标本类型（全切、单侧切除、峡部切除及其他）、肿瘤位置（右叶、左叶、峡部和无特定部位）、病灶（单灶性、多灶性）及肿瘤大小；显微镜下包括：组织学类型、病理学分期（pTNM）；边界浸润情况；静脉淋巴管浸润情况等。只有规范化的描叙、报告方式，简洁易懂的语言和正确的病理分期才能有助于临床很好地根据病理的诊断治疗患者。

参考文献

1胡大学，刘翔，杨红,等.细针吸取细胞学在甲状腺癌术前诊断的应用价值.诊断病理学杂志，2003，10（5）：281-283.