急性心肌梗死治疗

心肌梗死(myocardial infarction，mi)是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床上多见，发病率和致死率都较高。

(一)院前急救

流行病学调查发现，ami死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死罪主要是可救治的致使性心律失常。显然，ami患者从发病至治疗存在时间延误。显然，ami院前急救的基本任务是帮助ami患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间，尤为重要!

一旦发生ami，立即采取以下急救措施：①停止任何主动活动和运动；②立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg)，每5min可重复使用。若含服硝酸甘油片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别ami的高危患者，如有低血压，血压<13.3kpa(100mmhg)；心动过速，心率>100次/min或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。

目的：加强院前急救，为住院后的治疗赢取治疗时机，同时为挽救濒死心肌的存活赢得时间。

(二)ami住院治疗

ami患者被送达医院急诊室后，医师应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20min内完成病史采集、临床检查和记录一份18导联心电图以明确诊断。对st段抬高的ami患者，应在30min内收住冠心病监护病房(ccu)开始溶栓，或在90min内开始行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ptca)治疗。在典型临床表现和心电图st段抬高已能确认为ami时，绝不能因等等血清心肌标志物检查结果而延误灌注治疗的时间。

1.一般治疗

ami患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治ami的不良事件或并发症。

(1)监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。

(2)卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症的ami患者一般卧床休息1～3d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。目的：降低心肌耗氧量，减少心肌损害。

(3)建立静脉通道：保持给药途径畅通。

(4)镇痛：ami时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。

一旦出现呼吸抑制，可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之。

(5)吸氧：ami患者初期即使无并发症，也应给予鼻异管吸氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。

目的：纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。

(6)硝酸甘油：ami患者只要无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48 h，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油5～15 mg+10%葡萄糖溶液250 ml静滴，持续滴注。

(7)阿司匹林：所有ami患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300 mg。

(8)纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

(9)饮食和通便：ami患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有ami患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。

2.再灌注治疗

(1)溶栓治疗。

(2)介入治疗：①直接ptca；②补救性pt-ca；③溶栓治疗再通者ptca的选择；对溶栓治疗成功的患者不主张立即行ptca。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10 d后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行ptca。

3.药物治疗

(1)硝酸酯类药物：常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。

(2)抗血小板治疗：阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。

(3)抗凝治疗：有普通肝素和低分子量肝素。

(4)β受体阻滞剂。目前认为，对于心肌梗死的治疗，β受体阻滞剂的使用有极其重要的地位，在心肌梗死的治疗过程中，要把心率控制在60次/min左右，以减少心肌的氧耗。

(5)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)。

(6)钙拮抗剂：不宜使用的药物。

(7)洋地黄制剂。

(8)其他。

4.积极处理并发症尤为重要。

目的：减慢心率、降低心肌收缩力、降压从而降低心肌耗氧量，另可防治心律失常，抑制血小板聚集。

参 考 文 献

[1] 陈灏珠（译）.心脏病学，北京：人民卫生出版社，2000.

[2] 毛焕元，杨心田.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995.

[3] 沈卫峰.心血管疾病新理论新技术.北京:人民军医出版社,2005.