冠心病心肌梗死合并肥厚型心肌病3例

例1：患者，男，49岁。因“反复心前区疼痛3年，复发38天”入院。本患3年前因突发心前区痛持续3小时伴大汗而入院，当时心电图示：V1～V3SR、ST抬高0.3～0.4mV，诊断为冠心病（CAD），急性前间壁心梗（AMI）。予静脉溶栓抗凝等治疗后症状消失，未影响心功能。于38天前再发心前区痛伴胸闷，每次3～5分钟可好转，每日均有发作而入院治疗。既往有慢性肾炎8年。查体：T36℃，P64次/分，R16次/分，BP120/90mmHg。唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及异常，心界正常，心率64次/分，律齐，未闻及杂音，余未见异常。超声示：升主动脉增宽38mm,左室46mm，左房36mm，室间隔增厚为20mm 左室后壁厚13mm，二尖瓣舒张期E 峰0.79m/秒，A峰0.63m/秒，三尖瓣跨瓣压差为27mmHg。心电图示：V1～V3Rs，T倒置呈冠状。磁共振心肌灌注成像显示：左室心肌及室间隔增厚。冠状动脉造影示左主干未见狭窄，左前降支近段90%～95%弥漫性狭窄，右冠中段--肺动脉瘘。于前降支病变处置入CYPHER3.0mm×23mm后无残余狭窄，患者症状未再发作，随访1.5年病情稳定。

例2：患者，男,69岁，因“突发胸骨后疼痛伴气短出汗5小时”入院。心电图显示V1～V4QS、ST抬高0.4～0.6mV不等。实验室检查：肌钙蛋白T12.4ng/ml,诊断冠心病急性前壁心梗，予静脉溶栓抗凝等治疗后病情好转。于入院后半月行心脏超声显示：超声心动图室间隔20mm，左室后壁厚11mm，室间隔与左室后壁比为1.8，可见二尖瓣收缩期前向运动现象，左房38mm，左室舒张未内径45mm；彩色多普勒显示舒张期二瓣频谱A峰大于E峰,左室流出道可探及收缩期高速射流,左心室与主动脉压力阶差42mmHg，左室前壁变薄,运动幅度减低。因本例患者不同意而未行介入治疗,症状好转出院。

例3：男，87岁。因突发胸骨后憋闷伴大汗5小时入院。心电图显示STⅡ、Ⅲ、AVF弓背向上抬高0.2～0.3mV,STⅠ、AVL水平下移0.2mV。T V1～V5低平，肌钙蛋白T22.78ng/ml,CK-MB85U/L.CK665U/L,诊断为冠心病急性下壁心梗，予溶栓、抗凝等治疗后病情好转。13天后做心脏超声示室间隔厚26mm，左室后壁厚11mm，室间隔与左室后壁比为1.5，可见二尖瓣收缩期前向运动现象，左房34mm，左室舒张未内径42mm；彩色多普勒显示舒张期二尖瓣频谱A峰1.1m/秒，大于E峰0.91m/秒。诊断非对称性肥厚性心肌病，静息状态下左室流出道无梗阻，巩固治疗1周病情稳定出院。

讨论

冠心病合并肥厚型心肌病（HCM）的发生率尚不清楚，国内文献虽有肥厚型心肌病合并冠心病的个案报道［1］，但尚无较大系列的报道。阜外心血管病医院对33例经超声心动图或磁共振成像证实的HCM患者进行冠状动脉造影，检出合并冠心病9例（27.3%），可见合并冠心病并不少见。

超声心动图检查对HCM诊断起决定性作用，不但对肥厚部位，而且对肥厚严重程度、是否有流出道梗阻等均可作出诊断。

在二维超声心动图检查时，肥厚性心肌病常有下列表现：①室间隔肥厚≥15mm。②室间隔与左室后壁厚度比常>1.5。③可观察到部分病人二尖瓣前叶在收缩期时有前向运动。④可有轻度或中度二尖瓣关闭不全。

HCM与冠心病在临床症状方面有许多相同之处，因此，临床上往往误诊为一种疾病。心绞痛是HCM的一个常见症状，而心梗症状往往更重，更易掩盖HCM症状而易致漏诊。故对于患者有典型心绞痛时应思路开阔，不能局限于一种疾病的考虑，必要时行超声心动图检查，做到早期防治。

在有下列情况时应考虑有二者同时存在：年龄较大的肥厚性心肌病病人，常伴有高血压病、糖尿病病史，或有上述疾病家族史者，有较长时间吸烟或高脂血症者。

由于非梗阻性肥厚型心肌病患者缺乏明显的临床症状和体征，因此一般较难及早发现。CAD的存在可能是导致HCM患者心脏形态、功能及临床过程变化的重要因素，积极治疗CAD具有重要的意义。扩张血管药物适用于HNCM治疗，而对HOCM患者则会产生（潜在梗阻的患者）加剧不良的病理过程［2］。故早期诊断能够给合理治疗提供依据。超声心动图检查应该得到重视。

参考文献

1秦学文.冠心病合并肥厚型心肌病的诊断与处理.中国循环杂志，2002，17（3）：1692170.

2姜腾勇.肥厚型心肌病合并冠心病的诊断.中华心血管病杂志，2004，9（32）：823.