高血压脑出血治疗后继续出血原因研究

【中图分类号】 R544 【文献标识码 】A 【文献编号】1672-3783（2012）03－0030－01

【摘要】目的: 总结高血压脑出血治疗后继续出血的原因，为相关研究和治疗提供依据。方法：在国内外相关研究的基础上，对高血压脑出血治疗后继续出血的诊断标准、发生率、继续出血的部位和形状以及高血压脑出血治疗后再出血的原因进行探讨和分析。结果：高血压脑出血治疗后继续出血的原因尚未完全明确，但已经开展了大量的动物试验和临床研究，清楚了一部分原因和机理。结论：高血压脑出血损伤机理治疗后继续出血的研究有待继续深入。

【关键词】高血压脑出血；继续出血，原因

近年来，关于脑出血治疗后再出血的原因成为研究热点，并且开展了大量的临床随机对照试验和动物实验。虽然在一些方面取得了共识，但仍存在着不少的争议，缺乏较为全面的系统研究。本文旨在对国内外相关研究进行全面总结的基础上，探讨高血压脑出血的发病机理、再出血的诊断标准、发生率、发生部位和治疗后再出血的原因，以期为相关研究提供参考和借鉴。

1 高血压脑出血的发病机理

高血压脑出血是指高血压引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的出血。对于其发病机理，至今仍有争议。但一般认为其发病机理与以下因素有关：(1)高血压引起脑内小动脉痉挛，造成远端脑组织缺氧、坏死，出现点状出血及脑水肿。(2)脑内小动脉血管特殊，且血流与大脑主要动脉垂直或逆向流动，周围无脑组织支撑。(3)微动脉瘤学说认为脑动脉特殊的血管结构使血管壁在长期高血压情况下强度减弱，易形成微动脉瘤，动脉瘤破裂引起出血。

2 高血压脑出血继续出血

既往认为，活动性脑出血多是一次性的，很少持续l小时以上，随着对脑出血病理生理的研究及CT在临床上的广泛应用，高血压脑出血继续出血逐渐引起研究人员和临床医生的重视。高血压脑出血继续出血是指首次脑出血停止后由于其他生理指标的改变或治疗措施等因素引起出血继续发生的现象。

2.1 脑出血继续出血的诊断标准

目前尚无关于继续出血的统一标准，Fujii等提出血肿体积较前增大超过50％，或体积增大超过20ml即认为继续出血。Bortt［1］提出将先后两CT血肿体积扩大超过33％者诊断为继续出血；Kazui应用受试者工作特征曲线法，就血肿增大的判别提出一个切割值，V2－V1≥12.5cm3或V2／V l≥1．4(V2为第二次扫描血肿的体积，V1为第一次扫描血肿的体积)即诊断为继续出血。

2.2 脑出血继续出血的发生率和发生时间

Brott等［1］对103例脑出血患者进行分析，继续出血的总发生率为38％。Kazui观察204例自发性脑出血患者，继续出血的总发生率为20％。Kataka等［2］认为发病1-3小时最常发生继续出血。国内褚晓凡等报道继续出血发生率为52％，詹众等报道306例脑出血患者继续出血发生率为16.7％。刘萍等报道继续出血发生在6小时以内占44.95％。总之，高血压脑出血继续出血与发病时间有关，发病6小时内最常出现继续出血，随着时间的延长，继续出血发生率逐渐减少。

2.3 脑出血治疗后继续出血的部位

Bae研究发现继续出血主要发生于丘脑、壳核；王洪新等报道的70例继续出血患者50例为中线结构出血，其中壳核出血20例，丘脑出血30例，这可能与中线结构靠近脑室，脑室支撑力弱，血肿与脑组织之间压力梯度较大有关。

3 高血压脑出血治疗后再出血的原因

3.1 脑出血继续出血与血压

高血压脑出血患者治疗后血压波动是导致再出血的重要因素。有学者强调高舒张压(舒张压>90 mmHg)是引起高血压性脑出血继续出血的主要因素。另外防止血压的剧烈波动是预防术后再出血的关键。2007年度美国自发性颅内出血治疗指南指出自发性颅内出血病人血压应控制在160／90mmHg以下。

3.2 脑出血继续出血与意识障碍

国内余莉等［3］报道20例脑出血继续出血病例的临床症状均出现意识障碍加深。雷光荣等［4］认为动态观察病人表现是判断是否继续出血的重要依据：病人意识障碍进行性加重；入院时患者烦躁不安，而后转入安静；舒张压经药物控制仍高于90mmHg；引流管颜色变化，出现新鲜暗红血液都是继续出血的重要依据，提示有必要行头部CT检查以确诊是否继续出血。

3.3 脑出血继续出血与血肿中神经肽Y(NPY)和降钙素基因相关肽(CGRP)浓度的关系

神经肽Y和降钙素基因相关肽两种作用机制与功能不同的神经递质共同参与血液循环的调节，NPY的升高或者CGRP的减少与高血压的发病有关［5］。脑出血一旦发生，肽能神经释放NPY和CGRP增多，NPY引起血管收缩，使血压进一步升高，导致继续出血和血肿扩大；CGRP使血管扩张，增加血肿周围组织渗出。同时，两者均能作用于内皮细胞产生NO和ET，引起组织损伤。

3.4 脑出血治疗后继续出血的其他因素

周俊山报道［6］对发病24小时时内应用甘露醇者继续出血发生率(22.2％)明显高于非甘露醇组(8.8％)。原因可能来自两个方面：一方面，甘露醇使血肿以外的脑组织脱水使血肿-脑组织间的压力梯度增大，引起继续出血；另一方面甘露醇将组织液迅速吸入，血管内发生短暂高血容量，使血压进一步升高，加重出血。Fujii等发现脑出血发病6小时后行头颅CT检查者继续出血查出率仅为1．14％，故脑出血6小时以后应用甘露醇较为安全。Fujii等通过复习627例起病24小时内入院的自发性脑出血病例资料后提出了预测继续出血的5个独立因素，按强度依次为：起病至住院时间短，酗酒，意识障碍，血肿外形不规则及低纤维蛋白元水平。另外有报道称尿激酶的应用也是引起再出血的因素之一，但目前尚无定论。

4 结语

随着脑出血病理生理的研究，我们明确了高血压脑出血和继续出血的一部分生理和病理机制。但是高血压脑出血治疗后继续出血的很多环节和机理仍不明确，这些生理机制和病理机制是指导临床治疗和用药的重要依据，因此对其进行进一步研究和探讨有利于高血压脑出血的治疗以及高血压治疗后继续出血的预防，具有重要意义。

参考文献

［1］ Brott T，Broderick J，Kothari R，et a1．Early hemorrhage growth in patients with Intracerebral hemorrhage．Stroke，1997，28(1)：1―5

［2］ Katada K，Shibuya M，NaKmaura H，et a1．Increase of hypertensive intracerebral hemorrhage，the effect of iodinated contrast media［J］．Neuropathology，2010，27：90

［3］ 余莉，杨力辉，张朝民．脑出血继续出血问题的研究［J］.吉林医学，2002，23(6)：348

［4］ 雷光荣，汤正才38例脑出血继续出血的相关因素分析［J］.重庆医学，2003，32(1)

［5］ 沈君，沈新．降钙素基因相关肽与脑和脑血管病［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，1997，24(2)：67-69

［6］ 周俊山，张卫东．脑出血早期血肿扩大及其相关因素的分析［J］．临床神经病学杂志，2004，1：200

作者单位：425916 湖南省东安县南桥镇卫生院