高血压治疗药物临床选择

中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2007)09-0404-03

高血压是一种常见的心血管疾病，近年来，随着经济发展和生活节奏加快，患病率逐年上升。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国高血压患者已达 1.6 亿，患病率攀升至18.8%。大量研究显示，血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾病的机会越多。年龄在40到70岁之间、血压在115/75~ 185/115 mmHg的个体，收缩压每增加20 mmHg或舒张压每增加10 mmHg，其心血管疾病的危险性就增加1倍［1］。因此，对血压进行广泛有效的监测和控制意义重大。降压治疗能减少35%~ 45%脑卒中，20%~ 25%心肌梗死和超过50%的心力衰竭［2］。

降压治疗包括生活方式的调整和降压药物的应用。目前生活方式的调整主要包括超重和肥胖者减轻体重、摄入富含钾和钙的饮食、减少钠的摄入、增加体力活动、限制饮酒及戒烟等。而降压药物则被大量临床试验证明在减少高血压患者心脑血管事件的发生和死亡率方面起到了很大的作用，在脑卒中、冠心病、充血性心衰、进行性肾功能不全，以及认知功能障碍和痴呆等以高血压作为危险因素的疾患中，降压药物也体现了很大的益处。本文对临床指南推荐的五类一线降压药物的临床应用作一介绍，为临床高血压治疗药物选择提供依据。

1 高血压定义、分类与降压目标

目前高血压的定义为：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压。收缩压≥140 mmHg而舒张压＜90 mmHg则定义为单纯性收缩期高血压。

2004年我国高血压防治指南的血压定义及分类见表1［3］。而美国2003年JNCⅦ指南［4］在血压分类上较为简单，提出了高血压前期的概念，并将原来的2级和3级高血压合并，分为：正常血压（

现有的各种高血压指南在血压控制目标值上是基本一致的：对无并发症的高血压患者，血压应控制在140/90 mmHg以下；伴有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，血压目标为低于130/80 mmHg。

2 常用高血压治疗药物

2.1 利尿剂

利尿剂主要通过排钠利尿、减少细胞外液和血容量来降压，有些还可扩张血管使血压下降。临床上常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、氯噻酮、吲哒帕胺等），袢利尿剂（呋塞米等）和保钾利尿剂（螺内酯、阿米洛利、氨苯喋啶等）。利尿剂降压作用较缓和，与其他降压药物合用可增强联用药的降压效应。但大剂量使用利尿剂可能引起血电解质紊乱，并影响血糖、血脂和尿酸的代谢，所以目前临床降压治疗中一般使用小剂量利尿剂，且多与其他药物合用。在美国JNCⅦ指南别强调了利尿剂的基础治疗地位，不论在单药或联合用药时，除了某些具有特殊高危因素的患者必须使用其它特定药物，其他患者都推荐优先选用利尿剂。我国和欧洲［5］的高血压指南虽然没有特别强调利尿剂的应用，但利尿剂在指南中具有和其他各类降压药物同等重要的治疗地位。

2.2 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂自上世纪60年代用于高血压治疗以来，显著的降压效果使其一直广泛用于临床。β受体阻滞剂的降压作用可能与减少心输出量、抑制肾素分泌、降低外周交感神经活性等有关。常用的β受体阻滞剂有：普萘洛尔（非选择性）；阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等（选择性β1受体阻滞剂）；卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等（α、β受体阻滞剂）。β受体阻滞剂适用于高血压合并心绞痛、心梗后、快速心律失常、慢性稳定性心衰的患者，对于平时心率较快的患者是一个很好的选择。而对于存在心脏传导系统障碍、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性心衰的患者应避免使用，同时非选择性β受体阻滞剂对血糖和血脂也有轻微的不良影响。患者使用β受体阻滞剂时应注意监测自己的心率，如出现心率低于50次/min、长间歇停跳及黑晕厥等情况应及时就医。长期使用β受体阻滞剂的患者不可突然停药，否则可能引起药物反跳作用，并使冠心病患者诱发心绞痛及心梗。

β受体阻滞剂的各种不同制剂的临床效益不同，如阿替洛尔缺乏心血管保护作用。2006年的英国高血压指南曾因此将β受体阻滞剂治疗高血压的地位从第一线降至四线，不过最新的2007欧洲高血压指南［6］坚持循证医学的原则，仍推荐β受体阻滞剂作为高血压治疗的一线药物。

2.3 钙拮抗剂(CCB)

CCB是一类降压效果较强的药物，通过阻滞钙离子通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩能力，使血压下降。常用的CCB类药物有短效、长效、缓释和控释片等几种剂型。短效片需一日多次服药，患者一日之内血压波动较大；而长效、缓释和控释片一般一日1次即可，血压控制平稳，可避免血压的过度波动和晨起高血压。因此，临床上应推荐患者使用长效、缓释和控释片。CCB的副作用较小，主要由扩血管引起，如面部潮红、头痛、踝部水肿和反射性心跳加快等。

与其他降压药相比，二氢吡啶类CCB没有任何强制性禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药。2003年的欧洲指南中，二氢吡啶类CCB的优先适应证范围包括老年单纯收缩性高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化和妊娠妇女，而2007年的新版欧洲指南中，又增加了左室肥厚、黑人高血压和冠状动脉粥样硬化三项新的优先适应证，使CCB有了更广阔的应用前景。

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)

这两类降压药物的作用都与肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关。ACEI的降压机制包括抑制循环与组织的肾素-血管紧张素系统(RAS)，减少Ang II的生成，增加缓激肽与血管前列环素的生成，减少醛固酮分泌和钠潴留，减少神经末梢肾上腺素的释放。ARB则通过选择性地阻断Ang II与其I型受体（AT1）的结合，使Ang II的作用受到抑制，达到降压的目的。

常用的ACEI类药物都以“普利”结尾，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、福辛普利等。常用的ARB药物则都以“沙坦”结尾，如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦等。这两类药物除了良好的降压作用外，还有对心、脑、肾等器官的保护作用。ACEI类药物适用于各种类型的高血压，尤可用于下列情况：高血压合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、非糖尿病肾病 、糖尿病肾病、蛋白尿等。妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄患者禁用。此外，ACEI类药物有干咳、血管神经性水肿和致畸的副作用。ARB类药物尤其适用于糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、心衰、心肌梗死后的患者，临床作用和禁忌证与ACEI相似，但不引起咳嗽等不良反应。

3 结语

临床上，五类一线降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压药物的选择应结合患者的个体状况（有无其他心血管疾病危险因素、有无靶器官损害、有无受降压药影响的其他疾病、经济承受能力等），以及药物的作用、代谢、不良反应、药物间相互作用来决定。推荐使用一日1次给药而有持续24小时作用的药物，以防止靶器官损害，并增加治疗的依从性。为了使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不佳的可采用联合治疗的方法。对于血压为2~3级的患者，初始治疗就可选用两种药物的小剂量联合治疗。目前我国指南中推荐的适宜的两药联合治疗包括：利尿剂和β受体阻滞剂，利尿剂和ACEI或ARB，二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂，CCB和ACEI(或ARB)，CCB和利尿剂，β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。当然还有许多患者需要两种以上的药物合用。

高血压是一种可以有效控制的疾病，只要在临床上合理使用降压药物，切实提高高血压的治疗率和控制率，就可以减少患脑卒中、冠心病、肾功能衰竭等疾病的风险，从而降低疾病负担，促进社会和谐发展。

参考文献

1 Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality［J］. Lancet, 2002, 360(9394): 1903-1913.

2 Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs［J］. Lancet, 2000, 356(9246): 1955-1964.

3 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本)［J］. 中华心血管病杂志,2004, 32(12):1060-1064.

4 Chobanian AV,Bakris GL,Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report［J］. JAMA, 2003, 289(19):2560-2572.

5 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.2003 European Society of hypertension-European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension［J］. Journal of Hypertension, 2003, 21(6): 1011-1053.

6 Mancia G, De Backer G,Dominiczak A,et al.2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)［J］. Journal of Hypertension，2007,25(6): 1105-1187.

(收稿日期：2007-08-08)