子宫肌瘤的超声诊断与误诊分析

[摘要] 目的 探讨子宫肌瘤声像图特点，减少漏诊及误诊。 方法 对87例超声诊断为子宫肌瘤的患者经手术切除后进行病理检查，结合病理检查结果，分析超声图像，总结子宫肌瘤的声像图特点。 结果 87例经超声诊断为子宫肌瘤的患者中，经病理检查，85例为子宫肌瘤，诊断正确率为97.7%；2例误诊，其中1例为子宫腺肌病，1例为子宫腺肌病合并子宫肌瘤，误诊率为2.3%。 结论 超声检查方便、无痛，是诊断子宫肌瘤的首选方法，了解子宫肌瘤的声像图特点可以有效提高诊断正确率，减少漏诊及误诊。

[关键词] 子宫肌瘤；超声；误诊

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0114-03

子宫肌瘤又称为子宫平滑肌瘤，多由平滑肌细胞增生异常而来，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，不同地区、不同人群发病率不尽相同，平均约为8.2%[1-2]，据尸检资料显示，>35岁妇女约有20%患有子宫肌瘤[3]。患者常因阴道不规则流血而致身体虚弱，贫血面貌来院就诊，随着超声技术的发展和超声诊断仪分辨率的提高，彩色多普勒超声检查成为诊断子宫肌瘤的首选方法，由于肿瘤发生部位、大小及内部结构等可呈现不同的变化，因此，超声对子宫肌瘤的临床诊断容易发生误诊[4-5]，为提高超声诊断子宫肌瘤的准确率，本研究对来本院就诊并经手术切除后病理证实为子宫肌瘤患者的临床资料及误诊病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2013年3月在本院就诊，经阴道超声检查诊断为子宫肌瘤并经手术切除后病理证实的患者87例，年龄30～61岁，平均（40.5±2.3）岁；未孕未产者5例，经产妇82例。19例患者因阴道不规则出血或经量增多、经期延长就诊，26例患者因腹部包块就诊，42例患者无明显症状，于妇科体检时发现子宫肌瘤而就诊。

1.2 方法

采用Philips IU22彩色超声诊断仪，阴道探头，探头频率为5.0～7.5 MHz。患者排空膀胱后取截石位，将耦合剂均匀涂布于阴道探头上，置，由患者阴道缓缓进入，紧贴后穹隆，转动探头对盆腔及双侧附件区进行全方位扫查，测量子宫及卵巢大小，观察子宫形态、内膜及肌壁回声，对于有肿瘤者测量肿瘤大小，记录肿瘤的位置、形态内部回声、数目及其与子宫的关系等，对瘤体及其周围进行彩色多普勒血流检测，观察其血流信号，测量阻力指数。对于瘤体较大者由于阴道扫查范围有限，有时不能显示肌瘤的整体，需要嘱患者膀胱充盈后经腹部进行超声检测。

2 结果

87例患者经超声检查诊断为子宫肌瘤，住院后手术切除，术后病理检查结果证实85例为子宫平滑肌瘤，1例为子宫腺肌病，1例为子宫腺肌病合并子宫肌瘤，超声诊断正确率为97.7%，误诊率为2.3%。

85例子宫肌瘤患者中，单发者51例，其中，肌壁间肌瘤34例，占66.7%；浆膜下肌瘤13例，占25.5%；黏膜下肌瘤4例，占7.8%。多发子宫肌瘤34例，占40.0%。瘤体直径最小1.5 cm，最大7.6 cm。

子宫肌瘤患者中有3例发生变性，2例囊性变，1例出现钙化。本组患者子宫肌瘤均于瘤体周边及内部探及半环状或星点状血流信号，平均阻力指数为0.59±0.08。

3 讨论

子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，确切病因尚不明，常于盆腔检查时偶被发现，其症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切[3]，最常见的症状是月经改变，其次为腹部扪及肿块、白带增多、腹痛、贫血等。治疗子宫肌瘤时须根据患者的年龄、症状、肌瘤的部位及大小等全面考虑，因此，子宫肌瘤的诊断尤为重要。

超声检查是诊断子宫肌瘤的首选方法，子宫肌瘤声像图表现主要与肌瘤的位置、大小、数目和有无继发变性等因素有关。肌瘤一般呈圆形或椭圆形，周围常可见假包膜形成的低回声晕圈，边界清楚，多呈低回声，少数为强回声或等回声。一般肌瘤回声衰减不明显，较大肌瘤回声衰减明显致其后子宫声像模糊不清。肌瘤内部回声取决于肌瘤结缔组织纤维含量及有无变性，没有变性的肌瘤常表现为漩涡状不均质回声，变性的肌瘤根据变性的种类不同其内部回声也不同。子宫肌瘤绝大部分生长在宫体部，根据肌瘤与子宫肌壁的关系，分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤向浆膜下突出，可见子宫变形。黏膜下肌瘤表现为子宫内膜变形或缺损，宫腔内可见低回声结节。

当子宫肌瘤瘤体过大、血供不足时，肌瘤失去原有典型结构发生变性，肌瘤越大，越容易发生变性[4]，常见的变性有玻璃样变、囊性变、红色变、钙化、脂肪变性等，肉瘤变性发生率很低，占0.2%～0.5%。肌瘤发生变性时，瘤体漩涡状结构消失，内部回声多样化。囊性变多继发于玻璃样变，瘤体内可见不规则无回声区，脂肪样变时肌瘤内呈现均质高回声团。钙化时瘤体内出现环状或斑点状强回声，后方伴声影。肉瘤变时子宫明显增大，肌瘤短期内生长迅速，边界不清，内部回声减低，杂乱不均，常见于年龄较大患者[6]。彩色多普勒超声评价子宫肌瘤的血红色变性多见于妊娠期或产褥期，肌瘤迅速增大，局部发生出血弥散于组织内，声像图无特异性。玻璃样变、黏液样变、红色变性等变性性质仅靠声像图较难鉴别；本组患者中有3例变性，其中，2例囊性变，1例钙化。

子宫肌瘤的彩色多普勒显像表现为肌瘤周围有较丰富的环状或半环状血流信号，并呈分枝状进入瘤体内部，一般肌瘤周边的血流信号多于瘤体内部，彩色血流信号呈星状、条状或网状。频谱多普勒于瘤体周边和内部均可探及动脉和静脉频谱[7]，频谱形态为中等阻力波形，舒张期切迹消失或模糊，阻力指数介于高阻力子宫动脉频谱和恶性肿瘤内部低阻力动脉频谱之间，本组子宫肌瘤阻力指数最大为0.75，最小为0.43，平均0.59±0.08。肌瘤血供丰富程度与肌瘤大小呈正相关，肌瘤越大，血供越丰富[8]。如肌瘤内出现坏死和炎症改变，瘤体内血管明显增加并呈现低阻力波型；肌瘤钙化时，其周边及内部血流信号稀少或无血流信号显示；肌瘤玻璃样变或囊性变时，内部及周边彩色血流成网状，动脉频谱呈高阻力波型；肌瘤恶变则呈明显高血管型及极低阻力频谱形态。

本组病例有2例误诊，1例为子宫腺肌病合并子宫肌瘤，另1例为子宫腺肌病，其子宫壁呈弥漫性病变，宫壁回声不均匀，误诊为多发性子宫肌瘤。子宫腺肌病与子宫肌瘤均为妇科常见疾病，两者发病机制不同，超声声像图有重叠现象，在病程、治疗方法及预后等方面也有明显不同，故对其进行鉴别诊断具有重要意义。子宫腺肌病是子宫内膜广泛弥漫性异位于子宫肌壁内，引起肌纤维组织的反应性增生，单一较大的或较小但数量较多的肌壁间子宫肌瘤易与子宫腺肌病混淆。通过总结分析，本研究认为可以从以下几方面对两者进行鉴别。①临床表现：子宫腺肌病多见于31～47岁的经产妇，有进行性痛经史；子宫肌瘤大多数患者无明显症状，一般在妇科或体检超声时偶然发现。②声像图特点：患子宫腺肌病时，如果异位的子宫内膜比较局限，则形成子宫腺肌瘤，常以后壁为著，瘤体边界模糊不清，与子宫肌壁间无明显界限，切面无典型瘤样结构，亦无假包膜回声。而子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的一种实质性肿块，具有瘤样效应，表面光滑，肌瘤外面有一层假包膜，与肌壁界限清楚，少数边界不清楚，多见于小肌瘤；子宫肌瘤可呈等回声、低回声、强回声或混合不均质回声，以低回声为多见，子宫腺肌病属子宫内膜异位症，子宫内膜弥散于子宫肌壁引起肌纤维反应性增生，子宫腺肌病的子宫多为轻度弥漫性均匀性增大，前后径增大明显，子宫形态尚规则，表现为饱满圆钝[9]。③CDFI：子宫肌瘤的彩色多普勒超声表现在肌瘤边缘可见弧形血流分布，肌瘤内部呈放射状较丰富的高阻血流信号；而子宫腺肌病周围无环形或半环形血流，其内部仅见弥散似繁星状或短条状血流。子宫肌瘤与子宫腺肌病多数可以通过上述3点进行鉴别，但据报道约有半数子宫肌腺病患者同时合并子宫肌瘤，给两者鉴别造成了一定的困难[10-11]。

除了子宫腺肌病，子宫肌瘤还需要与下列疾病相鉴别。①卵巢肿瘤：易与浆膜下肌瘤混淆。卵巢肿瘤超声表现为附件区低回声团块，形态规则或不规则，后方回声可有不同程度衰减，周边或内部有星点状血流。如能发现双侧卵巢完好，肿块血供与子宫相连，则肌瘤的可能性大。如果卵巢探查不清，则鉴别困难。②盆腔炎性肿块：当肿块与子宫粘连时易误认为浆膜下肌瘤。但炎性肿块多呈双侧性或位于盆腔后部，多为不均质实性，回声杂乱，有时可见到无回声区；肿块无包膜，外形不规则，常可找到正常子宫图像，后穹隆常伴有积液或积脓，经抗炎治疗后肿块明显缩小或消失。而浆膜下子宫肌瘤则无此症状，形态相对稳定[12]。③子宫内膜癌：需与黏膜下子宫肌瘤相鉴别。子宫内膜癌超声表现为子宫内膜异常增厚，回声杂乱不均，与肌壁分界不清，患者多为老年妇女，临床表现为绝经后子宫出血、阴道排液、下腹或腰骶部疼痛等。通常早期内膜癌即可显示较丰富的彩色血流呈蟹足样或树枝状穿入瘤体内，并呈高速和低阻频谱形态，因此当阻力指数

总之，超声检查方便、无痛、可重复性强，经阴道或经腹扫查可以较准确地判断肌瘤的部位、大小、数量、与正常子宫肌壁的关系以及肌瘤内部结构，是诊断子宫肌瘤的首选方法，结合CDFI和频谱多普勒分析可对子宫肌瘤的诊断与鉴别提供更多的信息，可有效地减少肌瘤的误诊及小肌瘤的漏诊，对确定合理的治疗方案、最大程度地解除子宫肌瘤给患者带来的身心痛苦具有重要的指导意义。

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（收稿日期：2013-08-22 本文编辑：袁 成）