急性心肌梗死瑞通立静脉溶栓治疗58例临床分析

【摘要】急性心肌梗死(AMI)是一种较常见的心血管急症，收集我科近1年来早期STEMI患者58例,统计其患病情况及危险因素，用国产瑞通立进行静脉溶栓治疗，对于来医院就诊的AMI患者,应缩短各个就医环节,尽早接受溶栓治疗;同时要不断提高急诊科和相关科室人员的AMI诊疗水平。

【关键词】瑞通立；ST段抬高心肌梗死；静脉溶栓治疗；并发症

急性心肌梗死(AMI)是一种较常见的心血管急症，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，早期积极静脉溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，使心肌梗死的病死率明显下降。我科2010年4月～2011年2月选择早期STEMI患者58例,用国产瑞通立（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）进行静脉溶栓治疗。

1资料与方法

1.1一般资料 我科2010年4月～2011年2月收治58例STEMI患者,其中,男性32例,女性26例;年43～78岁,平均61.3岁。本组所有患者均符合中华心血管学会颁布的AMI诊断标准[1-2]。心肌梗死(心梗)部位:前壁心梗30例,下壁心梗28例,下壁+后壁心梗16例,后壁+前壁心梗3例。发病时间:均为早期AMI患者,发病至溶栓开始3 h以内45例,3～12 h 13例。

所有患者符合下述条件:①持续胸痛超过30 min;②前壁心梗时心电图上相邻2个或2个以上胸前导联ST段抬高≥0.2 mV;下壁心梗时Ⅱ、Ⅲ、avF中2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1 mV;③心肌酶主要为血清肌酸激酶及MB同工酶明显升高,符合AMI动态变化。排除溶栓禁忌证:①出血倾向;②出血史;③血压>180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④2周内有外科手术史或心肺复苏术后;⑤肝、肾功能不全及癌症;⑥妊娠、分娩期妇女;⑦月经期妇女。

1.2治疗方法本组患者确诊后即刻给予肠溶阿司匹林0.3 g嚼服,波立维0.3口服，待血常规、血凝四项等常规化验准备完毕(无溶栓禁忌证者),立即将瑞通立18mg加入生理盐水10ml不少于2分钟静推。同时皮下注射低分子肝素钙6000 U,每次12 h,连续应用7天后停用。根据病情选用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及抗心律失常等药物,对症处理并发症。

1.3观察指标 观察指标:①胸痛,用药后2 h内胸痛的变化;②心电图,溶栓前和溶栓后2 h内,每30分钟复查心电图1次,导联位置严格固定;③心率失常,持续心电监护,重点监护溶栓后2 h内出现的心律失常;④心肌酶,以CK-MB为重点,从入院至溶栓后20 h,每3小时复查CK-MB 1次,观察其峰值变化;⑤观察全身出血情况;⑥住院期间的病死率。

1.4溶栓再通标准①溶栓后2 h内心电图抬高的ST回降>50%;②溶栓后2 h内胸痛缓解>70%;③CK-MB峰值提前至14 h内;④溶栓后2 h内出现再灌注心律失常。凡符合①+③或①+②+④或②+③+④即判定为再通。

2结果

2.1转归 根据前述再通标准,判断有46例再通,再通率近80%。溶栓后2 h内胸痛明显缓解或消失者40例;抬高的ST段迅速回降>50%者26例;溶栓后2 h内观察到再灌注心律失常者36例,其中,7例短阵室速未经用药自行缓解,3例室性早搏消失,13例溶栓后再通患者未出现再灌注心律失常,经溶栓2 h内抬高的ST段下降>50%,胸痛明显缓解至消失,30例血清肌酸肌酶峰值提前至起病16 h内,综合考虑溶栓再通。本组有4例死亡,均在2小时内死亡,是否再通无法判断。

2.2并发症溶栓后少量出血(注射部位出血、镜下血尿、牙龈出血)7例(12%);上消化道大出血1例(1.72%);心律失常5例(8.6%),其中,室性心动过速3例,心室颤动1例,Ⅲ度房室传导阻滞1例。无一例发生脑出血、内脏出血及过敏反应。

3 讨论

瑞通立是特异性纤溶酶原激活剂。通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4-5min）。选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶性影响较小，因此出血风险降低。AMI的疗效和转归取决于年龄、梗死部位、梗死面积、并发症、溶栓距起病的时间等因素。有文献报道,冠脉闭塞后6 h内心肌的组织学改变是可逆的,闭塞的血管如能及早重新开通,使受损的心肌再灌注,可缩小梗死面积,缓解临床症状,减轻或减少并发症的发生。目前,国际公认标准是发病6 h内静脉溶栓。而AMI第1小时被称为溶栓的黄金时间,每延迟溶栓30 min,梗死面积扩大1.16%[7-9]。但由于各种原因,如就诊时间晚于6 h、年龄大于70岁、心电图标准不符合及各种禁忌证等,使多数AMI患者失去溶栓机会。因此,对于来医院就诊的AMI患者,应缩短各个就医环节,尽早接受溶栓治疗;同时要不断提高急诊科和相关科室人员的AMI诊疗水平。

溶栓期间,溶栓与纤溶并存,血小板活性起着举足轻重的作用,所以,足量的阿司匹林和波立维是溶栓治疗的必要辅助药物。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.

[2]赵进军,叶旭晨,李为明,等.急性心肌梗死发病时间与溶栓后梗死面积的关系[J].中华内科杂志,1998,37(5):338-339.

[3]陈纪林.急性心肌梗死的溶栓治疗[J].中华医学杂志,2005,85(1):69-70.

[4]吴什燕,甄新焕.硫酸镁在静脉溶栓治疗急性心肌梗死中的临床意义[J].中国急救医学,2003,23(12):890-891.

[5]郑炳行,师天雄,谭焕东.静脉血栓性疾病溶栓治疗的现况[J].临床医学,2002,10(63):60-61