中国社会医疗保险道德风险刍议

摘 要：中国社会医疗保险是由国家立法实行的一种非盈利性社会事业，关系到人们的生活健康、人力资源的保护增值与社会经济的有序发展，其要义不言而喻。然而，由于现行的医疗保险体制运行中的种种缺陷而引致的医保欺诈现象愈演愈烈，不仅给国家财政带来巨大负担，还给整个社会带来严重的信用危机。因此，医保道德风险的防范与控制已经刻不容缓。

关键词：医疗保险；道德风险；骗保

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）13-0090-04

引言

社会保障制度是公共选择的结果，它作为一种社会经济制度，具有维护社会稳定的巨大作用。纵观医保推行的实践可以发现，由于医疗保险制度的不完善和经办监管的缺失，给患方提供了过度享受医疗服务的方便，也给医疗机构创造了过度供给、弄虚作假的机会。回顾现有该领域研究可以发现，医保道德风险的规避仍然没有得到良好控制。本文通过定性的文献研究法，结合相关典型案例分析，从法律和道德双重视角分析造成医保道德风险的潜在因素，并探索性的提出解决问题的方法。

一、社会医疗保险道德风险研究现状

中国学术界有关社会医疗保险道德风险的研究，始于20世纪末期，李良军、牟一新、刘小平、盛宝军（1995）《医疗保险供方控制方法研究》[1]。他们认为医疗消费的质量会受到供方的“诱导需求”及其他道德损害。因此必须将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，才能控制医保风险。这成为了理论界有关该问题的较早探讨，但是仅局限于研究供方欺诈，忽视需方欺诈可能。其后，市场经济的快速发展以及医疗保险的不断改革使医保制度缺憾逐渐凸显，理论界也给予了高度重视，从不同视角开始探讨医疗保险道德风险问题。黎民（2004）《社会保障领域的道德风险及其规避》[2]比较了商业保险与社会保险的制度特点，提出了一些规避道德风险的方法。温小霓（2006）《社会医疗保险风险研究》[3]分析了医保市场的不完善性特征，提出信息不对称、供方引致需求以及难以量度的医疗服务边际收益会导致道德风险与逆向选择，提倡通过建立两期代际交叠模型规避风险。毛瑛、范文斌、王枫叶（2006）《中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析》[4]一文运用博弈论方法，对医疗机构、参保人、保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险。马蔚姝（2010）《医疗保险费用控制的制衡机制研究》[5]以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象，通过对医疗保险制度内生的制衡作用，探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建有效控制费用。

分析中国医保道德风险研究现状可以看出，该领域研究数量日渐增多，质量日益深入，但是依然无法逆转日益猖獗的欺诈局面。现有成果参差不齐，有的学者从经济学、统计学视角通过博弈论、利用数学建模来分析问题；有的学者从社会学、管理学角度，通过政策分析、运用管理理论来解释现象。但是现有研究大多停留在理论层面，缺乏对医保道德风险信息的收集、整理和分析，忽略实证研究的意义；并且就事论事，就制度论制度，太多关注政策制定，却忽略制度监管，往往有惩无罚，咎责体系的建议提出没有落到实处。本文旨在抛砖引玉，通过简要分析近年来媒体曝光的三个案例引出研究问题，探索性的提出一些解决方法，并呼吁法律和道德工具双管齐下来监控道德风险。

二、医保欺诈行为案例分析

近年来，社会各界有关医疗骗保事件曝光率的提高给社会敲响了警钟，这已不再是个案行为，它正逐渐发展成为一种集体欺诈。浏览数次媒介曝光骗保案件，可以将医疗骗保行为归结为三类：参保人员单独所为、医疗机构蓄意欺诈、医患合谋恶意骗保[6]。下面让我们回顾几个有代表性的医保欺诈案例。

参保人单独所为一般表现为伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社保卡转借他人，或者使用他人社保卡并产生医疗费用；冒名住院骗取医保基金等。

案例：冒用医保卡，活人变“死人”[7]

2011年5月1日，在上海市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效死亡。医院开具死亡证明时，发现病历上登记的名字并不是许某本人。许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡，闹出了“活人”变“死人”的笑话。医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。个体自私贪婪的欲望与医保管理漏洞共同造就了活人变“死人”的笑话，造成社会医疗保险道德风险。

医疗机构蓄意欺诈一般表现为虚开多报费用，伪造虚假住院证明、特殊病历；利用医学专业误导参保人员，多收取费用，而由医保“买单”；分解住院，迫使患者分几次住院，从中获取相应医保定额；降低住院收费标准，门诊病人归类为住院治疗，小病大治等。

案例：深圳市六联医院高额骗保案[8]

2008年7月18日下午4时左右，南方都市报接到群众举报，六联医院外三科主任严?菖?菖和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。经过调查发现，六联医院283份病历中85份存在问题，并总结出六联医院六宗罪：伪造入院诊断依据、伪造化验单据、无相关入院诊断依据或诊断依据不足、轻病入院、分解记账、过度治疗。近几年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，骗保医院很多，真正取消医保定点资格的却很少。这种缺陷不仅表现出医疗服务行业的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。因此，有必要从加大处罚和监督力度两个方面入手防患于未然。

医患合谋恶意骗保一般表现为医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种伪造为医保支付病种申报；挂床住院，虚设住院病人，所有开销都由医保买单，住院期间仍回家休养或回单位上班，住院费中仅包含检查费用和药品费用，而无相关住院费用；医院、药店为患者虚开两联不符票据，多开多报套取医保基金，将普通药物开成特殊病用药等。

案例：安徽蚌埠传染病院挂床套保案[9]

2006年4月12日央视《焦点访谈》揭露了蚌埠传染病医院违规套取医疗保险资金事件。初步调查显示，仅2006年一年来，这家医院就以多种方式骗保113次，套取医保基金32.67万元，73名医务人员参与骗保。据蚌埠市卫生局调查，非典疫情发生后，这家医院为解决医院收入锐减和债务压力的问题，采取与病人合谋的方式，“挂床”收治医保住院病人，违规套取医保基金。所谓“挂床”是指虚设住院病人，医院把参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保买单。种种迹象表明，“挂床住院”的背后可能还存在更多不为人知的黑心交易，日益严苛的社会现实呼吁我们，只惩不罚、只罚不改的事后作为已无法弥补体制和监管的漏洞。

三、医疗保险道德风险成因分析及对策建议

无数的医疗骗保案件无不以触目惊心的数字向人们反映了医疗保险道德风险事件的严重危害，同时也进一步启发了人们去分析和解决这一日趋复杂的社会问题。

（一）解析医疗保险系统

社会医疗保险运行中，有三个交易主体：医保的供给人（社保机构）、服务的提供人（医院）和保险的投保人（患者）[10]。由于医疗卫生服务具有福利性和公益性的特点，保护医疗卫生行业正常运转，需要由医疗保险发挥保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一个由医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者和政府组成的四方立体关系：（1）医疗保险机构与投保人的关系主要体现为收取保险费、医疗费用报销等。（2）投保人与医疗服务提供者的关系主要体现为提供及接受服务和支付服务费用等。（3）医疗服务提供者与医疗保险机构的关系主要体现为医疗保险机构为投保人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量监督。（4）政府与医疗保险系统三方的关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控。

由此可以看出，社会医疗保险的特点表现为第三方付费，保险方出现在医疗服务提供方和患者之间，三方之间信息不对称，拥有各自的目的和价值取向。日益增长的欺诈行为已经带动医保费用支出规模的日益增大，进而演变为各国公共支出的一个沉重负担。

（二）成因分析及对策建议

1.“第三方支付”制度

“第三方支付”制度是导致医患双方产生道德风险的重要原因。医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为，患者便误解为医治服务是免费的；并且患者不用考虑自身支付能力也可享受高级服务，因此便倾向于提高消费水平，扩大开支，造成隐性保险欺诈。特别值得关注的是“第三方支付”使得患方、医方、保方三者权利义务不对称，医务人员和投保人易于形成联盟共同对抗保险机构，出现所谓“医患共谋”的现象。同时，患方因为付费风险意识薄弱，认为费用支付与自己无关，是医疗保险部门的事，从而忽视对医方的费用监督，甚至和医方一起向医疗保险部门套取高额保险补偿。

第三方付费的方式优于简单的双向付费，对于控制医方的行为，方便就医等都有一定作用。但该支付方式导致医患共谋骗保的案例也是显而易见的，这一点在其他研究中也得到了充分论证，但是建议提出往往没有区别于不同群体，对症下药。因此，笔者认为，基于患方，可以设立更加合理的起付线和止付线。设立建立在不同阶层人群收入水平和支付能力分析基础上的分层支付线，通过有关数据模型分析和实际调查分析，相应提高或降低个人支付标准。通过扩大需求弹性，适度提高患方自付比例，最终达到控制医疗服务需方道德风险的目的。对于医方，要逐渐转变医方通过医保机构获得偿付的方式。同样通过科学分析，设立医院中各项服务的付费标准，并参照该标准，预先支付医院的医务行为。这样便可规避医方诱导患方需求行为的发生，从而有效地控制医方道德风险产生。

2.医疗保险市场中存在信息不对称

医疗服务中存在着严重的信息不对称现象。医疗服务具有专业性和特殊性，医生垄断性的掌握各项医疗知识和信息，对疾病的发展过程，医治方法的合理性和有效性、医疗救治的适当性等有充分认知。反之，患者由于无法接收完全和充分的医疗信息，往往处于劣势地位，加之，患者专业医学知识的缺乏，对待疾病的突发性又有未知恐惧心理，因此对医生往往采取高度信服态度。由此，医生凭借特殊的垄断地位，实施了诱导需求行为，产生道德欺诈。

因而有必要利用信息技术建立医疗服务电子系统，通过该系统，患者不再只听从医方所作出的医疗治理结果，相反的，可拥有自身的些许价值判断。通过该系统明确病人所享受的医疗服务的真实支付价格，同时能够查阅医生的工作资质与技术水平等相关鉴定证明资料。与此同时，保险机构也能发挥费用监督作用，适时审查治疗方式是否合理；还便于对医疗机构和医生的服务质量进行横向评比，适时给予评价和奖惩；此外，借助系统，还可对患者和医生进行信用监测等。

3.医疗体制的内在缺陷

现有的“以药养医”政策，激发了医疗机构诱导客户需求的动力，客观上促进了医方道德风险的滋生和蔓延。医疗服务的提供者从药品销售中获利来促进业务经营。医生的工资奖金与所开药品价格、医院的经济收入紧密联系，因此，虚开药单、过度报销就成了医生行为的本能趋向。由于现有的“以药养医”体制使得医生的处方权与药物销售权合二为一，无形中强化了医药不分的垄断地位。他们的收入与医疗费用的高低成正比，基于经济人利益的考虑，医院内在的倾向于提高医疗费用金额。在整个过程中，保险机构不直接参与诊疗过程，只能被动支付，缺乏主动了解医疗机构行为的程序。在这种情况下，作为患方的指导人，医疗机构具有服务建议者和提供者双重身份，因势利导用医疗专业蒙蔽患者，激发其产生非自愿的不合理的医疗需求，从而产生了医疗服务提供方的道德风险。

“以药养医”的畸形医疗体系，致使医生与药品业私下勾结，医生收受高额回扣、获取提成、返点等。为了切断医生和药品销售的直接联系，一个釜底抽薪的办法就是医药分开，针对病种目录，取消部分常见药品销售权利将之授予独立的药品销售场所，保留大病重病等处方药售卖权。实行药品与医疗分化经营，这既限制了医院通过多开多售药品来牟取私利，又减少了医药合谋的可能性，降低了医疗服务提供方的道德风险。另外，制定统一的偿付上线，扩大拒保范围，避免那些费用开支过高或道德风险规避成本较高的救治服务产生巨额消费，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在医保承保范围之外 [11]。

4.政府对医疗保险三方监管缺位

无论个人还是集体，“经济人”利益的驱使都是普遍存在的。投保人误解社会医保用意，如果约定期限内没有产生消费而无法享受医保就等于白白送钱。医院工作者乃至整个行业为了在市场竞争中立于不败之地，不惜违背职业操守和道德法律约束，一味追求自身利益最大化。作为第三方，医保机构的工作人员往往忽视对医院救治行为的监督，采取姑息放任态度，以期收受回扣。政府与医保系统三方的关系主要在于政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者的管理与控制。但是，由于政府有关部门针对该领域监管的不足或缺失而导致的医保基金漏洞以及道德风险现象已经异常严重。即使对违规医院和人员进行处置，也难以列入刑事处罚类别，大多只停留在行政处罚层面，存在欺诈的医院和医生很多，真正摘牌的却很少，这种低成本、小代价的事后处置并不能釜底抽薪的解决医保道德风险问题，反而更加助长了这种投机行为，形成医保支出巨额“黑洞”。

对于道德风险的控制，需要从医疗保险三方着手，从根本降低三方主体滋生欺诈行为的机会概率。第一，针对投保人，应当使其树立正确的就医意识，不要单单盲从信任大医院，如果社区医院可以满足其医疗需求，便鼓励其去社区医院就医，这样也可缓解大医院看病难的压力；同时，建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，依照此档案，适时增加和扣除相应信用分值，严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为，并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。第二，对于医疗服务机构，要在各级医院之间引入竞争机制。任何垄断行业和产业总是伴随着大量缺陷的。通过医疗行业的内部竞争带动医疗服务费用缩减的自发连锁行为，扭转保险机构控制费用的被动做法，从而降低医疗成本，达到抑制诱导需求、降低医疗服务机构道德风险的目的。第三，针对医保机构，应当充分发挥政府监督作用，制定具体的医保病种目录，明确支付限额、支付比例、所需材料及认定标准，并且及时更新和调整病种目录，使其顺应医学疾病发展态势。同时，要不定期抽验核查医保经办人员工作情况，建立分层审批和内部审核制度，最大限度地减少人为因素而产生的医保基金流失。

5.社会道德的缺失

现代社会的发展越来越倾向于将浮躁和功利的因子附着于人们的思想和行动中。价值观的颠倒和社会责任感的丧失，日益加剧的贫富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，为了宣泄心理郁结获得经济补偿，欺诈医保基金就成为了此类人群平衡心态的首选。但究其根本，源于人自私的本质，由于缺乏自身社会道德与职业道德的约束和规范，自私的品质被放大成窥视现有政策法律的空子，从中谋取私利。因此，必须从建立健全法律约束与道德指引两方面着手，双管齐下，才能有效防范医保道德风险。

在法律方面，依据《社会保险法》，制定社会保险反欺诈处罚条例，设立“社会保险诈骗罪”的罪名，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法。为加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度，可依据该条例规定，结合个案典型的判决结果，针对社会保险欺诈行为作出司法解释，裁定处罚方式。

此外，地方政府也要全力配合该条例，加强地方行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，明确规定医保欺诈行为的处罚标准、处罚办法以及骗保人理应承担的经济和社会责任。与此同时，政府有关部门应当调整和修改不完善、不合理的政策制度设计，使政策制度导向有利于避免或减少道德风险事件的发生和蔓延。

虽然法律的强制性和适用性能够起到严正的惩处目的，但是这只是事后处理手段。医疗骗保问题如果想要根除，必须要从事前规避入手，加强道德约束。无论是医保体系中的哪方主体，如果真正从头脑和意识中将任何骗保行为都纳入非道德行为的领域，其思考做事的行动都受到常态道德标准的约束，那么骗保行为发生的概率将会大大降低，甚至不再出现。同时伴随着政府、媒体以及社区工作者的各种道德宣传和诚信提倡，逐渐将诚信发展成一种普遍行动标准和风气，渗透到社会各个角落，那么无论是医疗、老保、低保的欺诈还是商业保险欺诈，甚至是保险领域之外的各类欺诈行为都将会起到很好的约束效果。

结论

社会医疗保险是由国家立法强制实行的一种非盈利性社会事业，是中国社会保障制度的重要组成部分。在中国，现行的医疗保险体制存在的种种缺陷加之医疗保险市场三方存在显著的信息不对称，滋生了医疗保险市场上严重的道德风险，从而造成了医疗卫生资源低效甚至无效利用和医疗费用的非理性增长。目前，医保道德风险已经以一种愈演愈烈的趋势威胁着国家的财政体系，并且给全社会带来了巨大的信用危机。因此，这正是我们整合个人、政府乃至全社会力量来不遗余力的解决这个问题的时刻。相信伴随着整个国家自上而下的齐心努力，医疗保险以及社会各领域的道德风险将会逐渐褪去，整个民族的诚信品质将会再次闪光。

参考文献：

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[10] 张晓，刘蓉.社会医疗保险概论[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2004.

[11] 刘艳丽.浅析医疗保险中的道德风险问题[J].学理论，2011，(2):119-120.

Discussion on Moral Hazard of Social Health Insurance

LIU Yu，WANG Yi-huan

（China Agricultural University，Beijing 100193，China）

Abstract: Social health insurance is very significant which is a non-profit social undertakings implemented by the national legislation.It related to the people’s life and health，the protection and appreciation of human resources and orderly development of social economy.However，medical insurance fraud phenomenon is increasingly fierce due to the many shortcomings in the current health insurance，not only bring great burden to the national finance，but also bring serious credit crisis to the whole society.Therefore，the prevention and control of the health insurance moral hazard is desperately urgent.

Key words: social health insurance； moral hazard； insurance fraud