超声平面内定位股神经阻滞镇痛在老年患者膝关节置换术中的应用效果

[摘要] 目的 探讨超声平面内定位股神经阻滞镇痛在老年患者全膝关节置换术（TKA）中的应用效果。 方法 选取本院2013年1月～2015年1月行TKA术的60例老年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为超声定位股神经组（U组），股神经阻滞组（F组），腰麻对照组（C组），各20例。U组采用超声定位股神经，平面内穿刺置管股神经阻滞，术后镇痛；F组采用解剖定位股神经穿刺置管，股神经阻滞，术后镇痛；C组采用蛛网膜下腔麻醉，术后应用静脉镇痛。比较3组的操作起效时间，术中麻醉效果，术后1、6、12、24、48 h的疼痛评分（VAS），外周血5-羟色胺（5-HT）浓度及患者按压镇痛泵次数。 结果 U组术后6、12、24 h的VAS评分显著低于C组和F组，差异有统计学意义（P

[关键词] 超声；股神经；镇痛；膝关节

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（b）-0122-03

Application effect of the ultrasonic plane in the femoral nerve block analgesia in elderly patients with knee replacement surgery

BAI Wen-qing HU Jie

Department of Ultrasound，Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471002，China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the ultrasonic plane in the femoral nerve block analgesia in elderly patients with total knee arthroplasty （TKA）. Methods 60 elderly patients with TKA from January 2013 to January 2015 in our hospital were selected and randomly divided into Ultrasound localization of femoral nerve group （group U），femoral nerve block （group F），lumbar anesthesia group （group C） according to the random number table method，20 cases in each group.Group U was used to locate the femoral nerve，the femoral nerve block and the postoperative analgesia.Group F was used to dissect the femoral nerve，femoral nerve block，and postoperative analgesia.Group C was anesthetized with subarachnoid space，and intravenous analgesia was used.The operation work time，intraoperative anesthetic effect，postoperative 1 the score of visual analog scale （VAS） at 6，12，24，48 h，the concentration of peripheral blood 5- （5-HT） and the number of patients with analgesia pump frequency among three groups was compard. Results The score of VAS after operation at 6，12，24 h in group U was lower than group C and group F，with significant difference（P

[Key words] Ultrasonic；Femoral nerve；Analgesia；Knee joint

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗中老年终末期膝关节疾病、重建膝关节功能的主要手段，远期效果良好[1]。TKA术后关节功能与早期康复锻炼效果密切相关，功能锻炼可减少关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩，最大程度地恢复关节功能。研究显示，TKA术后功能锻炼引起的剧烈疼痛由股四头肌痉挛导致[2]。另外，接受TKA术的患者大多为老年患者，多伴发全身其他脏器疾病，心肺功能差。全身麻醉对循环呼吸影响大，同时术后静脉镇痛也对患者循环呼吸影响大，并发症多，且不能解决患者的股四头肌痉挛，进而影响术后功能恢复，而股神经阻滞能够达到良好的膝关节镇痛作用。以往的解剖定位股神经阻滞成功率较低，阻滞不全，使得其临床应用较少。随着超声技术的开展，股神经阻滞成功率大大提高[3-4]，而连续股神经阻滞在TKA术麻醉和术后镇痛中的优缺点是本研究的目的。超声平面内技术（穿刺针和超声探头平行）显示整个针身，完全显示进针路径[5]，能够更精确地使穿刺针进入股神经鞘内。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年1月在本院行单侧TKA术的60例ASA Ⅰ～Ⅲ级患者作为研究对象，年龄为61～87岁，体重48～79 kg。排除标准：局部物或阿片类药物过敏史者；腰-硬联合麻醉失败者；穿刺部位感染者；神经系统疾病；不能正确理解疼痛视觉模拟评分（VAS）者；有重大心血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍者。按照随机数字表法将入选患者分为超声定位股神经组（U组）、股神经阻滞（F组）和腰麻对照组（C组），各20例。U组中，男9例，女12例；平均年龄为（68.4±8.9）岁；平均体重为（64.4±11.7） kg。F组中，男10例，女10例；平均年龄为（65.8±6.6）岁；平均体重为（63.4±8.5） kg。C组中，男12例，女8例；平均年龄为（66.4±9.7）岁；平均体重为（66.3±10.9） kg。3组的性别、年龄，体重及ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

U组和F组在股神经阻滞穿刺成功后，退出穿刺针针芯，沿针鞘置入导管，深度10～15 cm，退出针鞘。推注0.375%罗哌卡因30 ml，边推边回抽，可观察到药液在组织间的扩散和对神经的包绕。然后荷包缝合穿刺点周围皮肤，妥善固定导管，导管连接患者自控镇痛泵。自控镇痛为0.15%罗哌卡因200 ml，背景输注4 ml/h，自控按压剂量4 ml/次，锁时30 min。C组采用腰麻0.5%罗哌卡因2 ml蛛网膜下腔麻醉，术后采用静脉自控镇痛，舒芬太尼100 μg，氟哌利多2 mg加盐水至100 ml，背景输注2 ml/h，自控按压剂量2 ml/次，锁时30 min。

1.3 超声技术

U组为超声引导下的连续股神经阻滞，所有操作均由同一位超声医师完成。5～12 MHz的高频线阵探头，超声探头涂以耦合剂并用无菌薄膜覆盖，探头长轴与身体纵轴垂直，在腹股沟韧带下方区域由内向外依次探及股静脉、股动脉、股神经，股神经影像为类似三角形的高回声影。采用18 G穿刺针在超声探头外侧与超声波切面在同一平面与皮肤成角30°的方向刺入，进针过程中可看到穿刺针在周围组织中的移动。F组采用解剖定位法，在腹股沟韧带下方1～2 cm股动脉搏动最强烈处外侧1 cm做一标记为穿刺点，进针1～2 cm后回抽无血，退出穿刺针针芯，沿针鞘置入导管，深度10～15 cm，退出针鞘，推药。

1.4 观察指标

观察3组的操作起效时间，术中麻醉效果，术后1、6、12、24、48 h的VAS评分（0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛）。在5个时间点抽取外周静脉血2 ml，离心收集血清，-40℃保存，待标本集齐后同批测定。采用ELISA法检测每份血清标本5-羟色胺（5-HT）的浓度，记录患者的按压镇痛泵次数。

1.5 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2 结果

2.1 3组VAS评分的比较

U组术后6、12、24 h的VAS评分显著低于C组和F组，差异有统计学意义（P

表1 3组VAS评分的比较（分，x±s）

与C组和F组比较，~P

2.2 3组5-HT浓度的比较

U组术后6、12、24 h的5-HT浓度显著低于C组和F组，差异有统计学意义（P

2.3 3组操作时间及术后自控镇痛泵按压次数的比较

U组的操作时间显著短于F组，差异有统计学意义（P

表3 3组操作时间及术后自控镇痛泵按压次数的比较（x±s）

与C组和F组比较，~P

3 讨论

TKA患者多为老年患者，其重要脏器功能减退，还伴发诸多慢性疾病，而TKA术后2 d即出现新生胶原组织沉积，因此需要早期进行关节功能锻炼以防止关节粘连[6-7]。由于手术损伤和刺激导致TKA术后组织水肿，疼痛加剧，因此多数患者呈屈曲位，不能够进行主动锻炼。有效的疼痛管理是TKA术后康复的保障。由于TKA术后需要抗凝治疗，以往使用的椎管内镇痛成为其相对禁忌而无法使用[8]。全凭静脉镇痛由于其对患者循环、呼吸都有影响导致镇痛药物减量而造成镇痛不全。随着超声技术在麻醉领域的开展，超声引导下连续股神经阻滞的成功率大大提高，其可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经[9]，阻滞膝关节前面和内侧区域的神经痛觉神经传导，减轻股四头肌痉挛，故能够显著缓解TKA术后患肢的静息痛和运动痛[10]，尤其适合术后抗凝的患者[11]，还能够提供与硬膜外相同的镇痛效果，且并发症少[12]。本研究结果显示，U组的操作时间短于F组，且术后6、12、24 h的VAS评分小于C组和F组，提示U组的镇痛效果优于传统的椎管内镇痛和解剖定位的股神经阻滞，且术后并发症无差异。术后各个时间点检测的5-HT水平基本和VAS评分一致。5-HT在疼痛的形成中有着独特作用，在中枢或外周，5-HT均参与疼痛的调制[13]。5-HT在中枢神经系统能起到镇痛作用，在外周却是致痛因子[14-15]。U组术后6、12、24 h的外周血5-HT水平显著低于F组和C组，提示U组的镇痛效果确切，患者术后疼痛明显减轻，这为TKA术后的功能锻炼提供了保障。

综上所述，超声平面内定位行股神经阻滞在老年患者TKA镇痛中的应用效果显著，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-07-07 本文编辑：祁海文）