对公立医院改革的认识与初探

摘要：近几年来，尽管我国在医疗卫生体制方面进行了不断改革，但仍然面临着患者“看病难，看病贵”的重大问题。随着新一轮医疗卫生体制改革逐步深化，公立医院的改革已经成为焦点问题。基于此，主要就2009年出台的新医改中公立医院改革的问题进行剖析，并提出一些建议。

关键词：公立医院改革；认识；建议

公立医院改革是新医疗体制改革中的重点和难点。调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效、真正让老百姓感受到“看病方便、看病便宜”，都需要依靠公立医院的改革。公立医院的改革目前处在试点阶段，所以还存在着一些问题需要我们去探讨并解决。

一、我国公立医院改革的核心

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。公立医院改革的核心就是坚持公立医院的公益性质和主导地位。公立医院是替政府行使保障老百姓健康的职责，它应该用最少的投入来保障老百姓的健康，而不是机构利益最大化。

近年来，由于政府对公立医院财政投入的严重不足，医院管理缺少可操作性的法律法规和依据，促使不少公立医院通过各种方式“创收”，造成了公立医院的功能定位错乱，片面追求经济效益，忽略社会效益，导致公立医院，尤其是基层的公立医院的公益性几乎是名存实亡。医疗改革应该把老百姓的健康放在首位，充分发挥公益性。健康是每个公民的基本权益，保障和促进全民的健康，使每个人无论贫富都能够获得必要的医疗卫生服务，不仅是保障个人健康的要求，也是保护和发展社会生产力，实现经济发展、社会和谐的要求，医疗卫生事业的发展必须强调其公益性，这一点已达成全国上下一致的认可。

二、我国公立医院改革的必然性

第一，公立医院改革是改善医疗卫生管理体制的必然要求。当前，我国公立医院出现了诸多令社会公众不满的医疗卫生管理体制问题。例如，医疗卫生机构经营自不明，责任目标不明确，劳动分配制度不合理， 医务人员的劳动价值得不到应有体现，医疗卫生机构主要依靠“以药养医”、“以医养防”，出现了重经济收益、轻社会效益的“趋利”倾向。这些问题严重扭曲了服务行为，加重了患者负担。随着以上问题的日益加剧，公立医院的改革势在必行。

第二，公立医院改革是应对健康需求日益增长的必然要求。医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。新中国成立以来特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了显著成就。但我们也应该看到，与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求相比，当前我国医疗卫生事业发展的水平还不相适应，还存在一些突出矛盾和问题。一是卫生资源配置不合理。约70%的卫生资源集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，公共卫生和城乡基层医疗机构资源严重不足；约11%的行政村没有村卫生室，加之服务能力低下，服务质量不高，农村和城市之间差距不断加大， 群众不能方便可及地享受基本医疗卫生服务。二是医疗保障制度不够完善。目前，仍有2 亿多城乡居民没有被医疗保障制度覆盖，现有基本医疗保障制度的保障力度不强， 受益水平比较低，不能有效地解决“因病致贫”和“因病返贫”的问题；各项医疗保险制度之间的保障水平差距较大， 居民疾病风险没有得到全面和充分的保障。三是药品生产流通秩序不规范，价格虚高。目前，我国医药产业集中度低，流通环节多、经营费用高，低价药品生产难以为继。医疗机构存在开单提成、虚高药价、不合理用药等严重损害群众利益的行为。

第三，公立医院的改革是提高医生的道德修养的必然要求。医院引入成熟的管理理论，规范医生行为准则，让就医的顾客满意，通过提供优质的服务赢得顾客及家属的信赖，赢得医疗市场份额，从而保证医院的健康发展。

三、我国公立医院改革的难点

首先，药事服务费怎么收是第一大问题。“以药补医”是中国公立医院的痼疾。多年来，由于政府对公立医院投入不足，所以允许公立医院在药品进货价的基础上加价15%再卖给患者。这就导致了“医生开药越多，医院创收越多”的利益路径，有不少医院的医生都靠药品的回扣谋取利益，不顾患者的安危乱开药的现象普遍可见。“医药分开”呼声已久，但阻力很大。医院普遍担心，取消药品加成后，收入亏损怎么补。有关“药事服务费”的争议不断，是否拆东墙补西墙，药事服务费的标准如何确定将成为一个难点。

其次，医生绩效工资怎么确定是第二大问题。要合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。这个绩效工资怎么确定，是否意味着医生“多劳多得”，开大检查、大处方，收入就越高成为我们议论的焦点。笔者认为绩效工资不会只看医生的工作量和创收能力，应以专业技术能力、工作业绩和医德医风为综合评价标准。

最后，医管局能否管好医院是第三大问题。目前，我国的公立医院管理体系错综复杂，多头管理。以广州的大医院为例，省人民医院是卫生厅管的，中山一院是卫生部管，总医院是部队管，华侨医院是侨办管。指导意见提出，要实行全行业监管。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政（含中医药管理）部门实行统一规划、统一准入、统一监管。推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。卫生、教育等行政部门要积极研究探索高校附属医院管理体制改革。但由卫生行政部门监管医院，又难逃“老子管儿子”之嫌。卫生行政部门主要负责对医院的监管，而办医院的职责就交给医管局，这就是“管办分开”。推进管办分开，有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。由卫生、发改、财政、医保等部门联合建立一个医院管理局，履行政府出资人的角色，统筹辖区内医疗资源，加强对医院的规划发展管理，遏制大医院盲目扩张，推进基本医疗均等化。

四、我国公立医院改革的途径探析

（一）树立“以人为本，以患者为中心”的观念是前提

病人是医院服务的主体，公立医院的设置目的是为了解决病人看病难的问题。公立医院要树立“一切以病人为中心”的服务理念，要研究病人的需求，努力按照需求提供服务，最大限度满足需求。病人的需求是医疗服务的起点，也是医疗服务的终点，把病人的满意度作为检验医疗服务的标准，确保医院能够更有效地满足人民群众的健康需求。医院还要加强组织文化的建设，通过举办一些活动把服务观念贯注到每个工作人员的心里，让他们以一颗真诚的心去对待患者。通过组织文化引导医务人员更加关注病人的感受、心理、社会需求，从而有针对性地进工作。为病人提供更人性化的医疗服务，进而不断提高医院的服务水平。

（二）完善政府补偿机制，恢复公益性是关键

政府对公立医院的投入不足，造成公立医疗机构出现市场化趋势，再加上卫生监督管理乏力，致使公立医院的公益性日益弱化。为了维护公众健康，保证公立医院在改革过程中实现公益性的要求，笔者认为，要完善政府补偿机制需要做到以下几点。首先，国家要加强财政投入。如果国家不给医院补偿，那么医院就因不能自负盈亏，势必要在药品上拿回扣，这样就会加重老百姓看病的负担。可见，国家的资金投入是改善看病难局面的最有效途径。其次，国家财政补偿毕竟是有限的，因此，在加大政府财政补助力度的同时，还要严格控制公立医院的规模。医院的规模并非越大越好，当医院规模过大时，医院内部组织复杂性增加，这将不利于医院的发展。因此，为了确保公立医院的规模效益以及建设标准与当地社会经济发展水平向适应，必须对公立医院的建设规模和标准进行严格控制与管理。最后，要适当调整医疗服务收费标准。例如要适度降低大型医疗设备检查项目的收费标准。通过这种手段可以降低医疗服务者诱导患者进行过度检查的动机，同时也可以使这些医疗服务项目尽可能覆盖相当多的人群。

（三）加强医院内部管理是基础

要缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，就一定要调动医务人员的积极性，提高医疗的质量和效率。笔者认为，提升质量和效率与医院获得合理的经济效益并不矛盾，这就是公平和效益的统一，关键是管理。在医院内部应当做好岗位设置和岗位说明等薪酬管理的基础工作， 在竞争上岗的基础上，对每个岗位的服务数量和服务质量进行考核，将政府的公益性政策目标转化为可以量化考核的约束指标。根据服务质量和服务数量获得劳动报酬，实施工作绩效考评制度，这正是按劳分配原则的真正体现。因此，应当合理拉开医生与其他医疗辅助人员之间的收入分配差距。收入分配向高层次专业技术人员倾斜，有重点地增加医生收入，尤其是增加高层次专业医生的收入，让医生职业成为一个体面的职业。同时，严厉惩处收受药品和高值耗材回扣的行为。在行业内部，应积极探索执业医师多点执业，将医生区分为全职医生和兼职医生，使医生人力有管理地在大医院和基层之间流动，在公立医院和民营医院之间流动，逐步改善医疗资源配置不平衡和不合理的状况。

总之， 只有我们不断完善公立医院的改革机制，把公立医院改革置于国家改革发展的大局，加快改革的步伐，才能促使公立医院健康持续发展，有利于医疗卫生改革健康有序地进行，有利于医疗卫生事业的健康和谐发展，有利于实现“人人享有卫生保健”的目标。

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