基层医院外伤性脾破裂83例诊治体会

【摘要】 目的 探讨基层医院外伤性脾破裂的诊断及治疗方法。方法 对本院1999年6月至2009年6月收治的83例外伤性脾破裂的临床诊断治疗资料进行回顾性分析。结果 本组患者中行保守治疗12例,治疗成功9例,手术治疗74例:手术保脾治疗13例,脾切除术61例。除1例死于合并肝破裂大量失血外,其余患者均痊愈出院,随访5个月~4年,无继发性出血及脾切除后凶险性感染发生,临床疗效满意。结论 早期准确的诊断及正确评估脾破裂状况、选择简单有效的治疗方案是治疗外伤性脾破裂患者预后的关键。根据脾损伤的具体情况,因地制宜选择治疗方法,既可最大限度地保留脾脏功能,又能安全有效地抢救生命,减少并发症,降低病死率。

【关键词】脾破裂;手术治疗;保脾治疗

外伤性脾破裂是基层医院最多见的腹部创伤,在腹部损伤中,脾破裂占20%~40%,根据患者脾损伤状况,采用不同治疗方法,疗效满意。本院1999年6月至2009年6月间收治外伤性脾破裂共83例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男50例,女33例,年龄8~71岁(平均35.4岁),受伤至入院时间为0.5 h~2 d,平均4.5 h。其中车祸伤53例,高处坠落伤13例,撞击及挤压伤9例,刀刺伤8例。合并颅脑损伤4例,肋骨骨折及血气胸8例,肝破裂3例,胃肠挫裂伤13例,胰腺损伤2例,肾挫伤4例,腹膜后血肿6例,骨盆骨折3例。按照第六届全国脾外科学术研讨会制定的脾损伤Ⅳ级分级法[1]:Ⅰ级22例,Ⅱ级18例,Ⅲ级23例,Ⅳ级20例。临床表现:腹痛80例,左肩牵涉痛28例,左上腹压痛81例,腹部移动性浊音阳性者71例,左季肋部叩痛70例,伴低血容量性休克52例。

1.2 辅检及诊断 患者入院后均行急诊B超检查,确诊80例,确诊率96.4%,其余3例仅提示腹腔积液,16例CT检查,均被确诊,腹穿83例,阳性80例(96.4%),阴性3例(3.6%)。

2 治疗方法及结果

2.1 治疗方法

2.1.1 保守治疗12例,全部为Ⅰ级病例,采用禁食、胃肠减压、输液输血、应用止血药物及抗生素预防感染,绝对卧床休息、密切观察生命体征及腹部体征等治疗措施,成功治疗9例,其余3例因血压下降、局部腹膜刺激征加重改行手术治疗。

2.1.2 手术治疗74例(89.2%),根据术中脾损伤程度与部位不同决定手术方式,单纯脾切除42例,单纯脾修补9例,脾部分切除3例,脾修补+脾动脉结扎1例,脾切除+自体脾组织大网膜移植18例,有合并伤的作相应治疗。

2.2 结果 保守治疗12例中9例治愈,治愈率为75%,无死亡病例。手术治疗74例,73例治愈,治愈率为98.6%,其中术后早期发生并发症16例,发热10例,膈下脓肿2例,粘连性肠梗阻3例,左侧胸腔积液1例,均经相应治疗获得治愈。1例Ⅳ级脾破裂合并肝破裂,休克时间长,术后6 h因多器官功能衰竭死亡。

手术治疗中32例患者获随访,随访时间5个月~4年,平均21.4个月,无继发出血及凶险性感染发生,复查血细胞分析及B超等检查均无异常。

3 讨论

脾脏血运丰富,组织脆弱,遭受外伤易受到损伤,在闭合性腹部外伤中最多见的受损器官就是脾脏,脾脏是人体最大的淋巴器官,除具有造血、滤血、毁血、储血等生理功能外,尚具有抗感染免疫和抗肿瘤免疫功能,脾切除术后凶险性感染的发生率高出正常人50~200倍,且年龄越小发病率越高[2],因此,在“抢救生命第一,保脾第二”的前提下,尽量保留脾脏具有重要临床价值,尤其是儿童患者。

3.1 脾破裂的诊断 及时根据外伤史和失血征象,结合诊断性腹腔穿刺和影像学检查,脾破裂的早期诊断并不难,腹穿和B超检查可确诊90%以上的病例,在基层医院简便可行,尤其是对可疑脾破裂患者,可反复进行,CT检查也具有较高确诊率。脾破裂合并伤多见,应根据伤情综合判断,以免漏诊。

3.2 脾破裂的治疗 正确评估脾破裂状况、选择简单有效的治疗方案是治疗外伤性脾破裂患者预后的关键。

3.2.1 保守治疗 患者生命体征平稳,影像学检查证实脾损伤较轻,仅限于脾包膜和实质的表浅伤,无合并其他脏器损伤,可首先采用保守治疗,但须密切观察病情,一旦出现生命体征不稳定、局部腹膜刺激征加重、无法排除腹腔内其他脏器损伤时,应及时开腹探查。本组有9例患者保守治疗成功,说明在一定条件下,病例选择适当,保守治疗可以成功,但具有一定风险,须向患者及家属交代清楚,取得患者理解和配合治疗,绝对卧床休息至少2周,定期复查B超、CT,以了解脾脏愈合情况。

3.2.2 手术治疗 根据术中脾损伤状况,选择不同术式。小而浅的Ⅰ级、Ⅱ级脾损伤,采用脾破裂修补术,包括粘合止血修补术、大网膜填塞修补术或转移大网膜包脾修补术;Ⅱ级、Ⅲ级复杂性脾裂伤及脾门裂伤,出血速度较快,术野不清者,可先行脾动脉结扎控制出血,再行脾修补术;对于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤、能保留脾脏1/3以上且有良好的血供患者可行脾部分切除术;对于出血猛伴有休克的Ⅲ级、Ⅳ级脾损伤患者,迅速控制出血是抢救患者的先决条件,迅速全脾切除是最有效的方法,如果患者生命体征平稳,可加作自体脾组织移植术,目前多数学者移植脾组织体积应为原脾脏体积1/3以上才足以代偿脾脏功能[3]。

3.2.3 保脾手术原则 抢救生命第一,保留脾脏第二;年龄越小,越应争取保脾,儿童脾切除后,脾切除后凶险性感染发生率在5%左右,且年龄越小,发生率越高,因此,儿童患者宜优先选择保脾手术;年迈体弱者或全身情况差者不宜保脾;对于严重脾损伤合并肠抽穿孔尤其结肠穿孔,腹腔污染严重者原则上不宜行保脾手术。

参 考 文 献

[1] 姜洪池,代文杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择.临床外科杂志,2006,14(7):404405.

[2] 姜洪池,陈孝平,主编.实用肝脾外科学.科学技术出版社,2003,578649.

[3] 谭毓铨.手术创新与意外处理.吉林科学技术出版社,1999:572.