美国的卫生保健服务体系建构及其启示

[摘要]美国的卫生保健服务发展较早，也是其社会服务发展相对成熟的领域之一。目前我国正处于医疗卫生体制改革的关键时期，解决医疗卫生领域中存在的诸多问题，需要借鉴国外的有益经验。美国的卫生保健服务相对于中国来说，在法律法规与行业条例、人员培养与资格认定、政府与社会支持等方面均发展得相对完善与成熟，因此我们可以从美国的经验中提炼学习元素，建立适应新医疗卫生体制的医疗服务体系。即：要制定完善的法律法规与行业条例，建立健全的教育制度，建设多渠道的支持系统，拓宽服务领域并明确职责定位。

[关键词]美国，卫生保健服务，体系建构。启示

[中图分类号]C916　[文献标识码]A　[文章编号]1004—4175（2012）06—0095—05

[作者简介]张瑞（1984-），女，辽宁沈阳人，南开大学政府管理学院服务与社会政策系博士生，主要研究方向为服务与社会政策。

随着经济社会的发展，医学的进步以及人们对防病治病的认识逐渐深化，卫生保健服务的重要性日益凸显。美国的卫生保健服务发展较早，也是其社会服务发展相对成熟的领域之一。随着老龄化时代的到来，特别是与老年人卫生保健相关的社会服务，成为其行业领域内发展第三快的领域，2004年美国有19．6％的社会工作者在卫生保健服务领域工作。美国的卫生保健服务相对于中国来说，不论在法律法规与行业条例、人员培养与资格认定、政府与社会支持还是服务领域与职责定位方面，均发展得相对完善与成熟，已经建构起一个完整的体系。因此，正处于医疗卫生体制改革关键期的中国，可以从美国的经验中提炼学习元素，充分借鉴美国卫生保健服务体系的建构模式，以解决我国医疗卫生领域中存在的诸多问题。这样做，对我国尚未完善的医疗卫生服务体系、尚处于起步阶段的医疗社会工作具有重要意义。具体来说，美国的卫生保健服务体系主要包括以下几个方面：

（一）完善的法律法规与行业条例是做好卫生保健服务的前提和基础。美国与社会服务相关的法律法规比较完善，其中与卫生保健服务有关的法律法规不仅涉及到服务领域的人员配置，还涉及到人才的教育与培养。例如：1．法律规定美国所有拥有120以上床位的疗养院必须雇佣一名拥有BSW或MSW学位的工作人员；2．在针对老人的医疗保险费用补偿规定中，要求医疗保险要对为老年人提供出院后精神健康服务的拥有MSW学位并拥有职业证书的工作人员提供补偿；3．联邦为有兴趣参与卫生保健服务的人员提供培训资金。2010年美国颁布了卫生保健与教育负担调和法案（the　Health　Care　andEducation　Affordability　Reconciliation　Act），要求教育法规保证相关专业学生更容易完成其学业，增加佩尔助学金（Pell　Grant）的资金投入，联邦最高助学金奖励法案也包括了老年医学与健康培训补助金，以及对于行为医学提供者的贷款偿还基金等内容。除此之外，美国社会工作协会也制定了一系列伦理守则，建立了相关专业资格执照。比如，对于资质认定进行了严格规定，包括：通过州政府立法而建立的最低（入门）执业资格；通过社会工作协会所主导的职业从业资格；同时，在卫生保健领域也设置了更多的标准，例如“美国社工大会关于卫生保健的标准”，“美国社工大会关于缓和疗护与临终关怀服务的标准”，“美国社工大会关于长期护理设施的标准”等等。同时，相关行业协会也有关于卫生保健服务的规定，例如，美国医院联合会要求医院配备BSW或MSW学位人员的规定等。

（二）人员培养与资格认定是做好卫生保健服务的必要条件。在美国，卫生保健服务领域提供服务的专业技术人员，不仅包括医生、护士，还包括其他职业人员以及社会工作者，他们以社会福利理论、心理社会理论、生态系统理论、危机介入理论以及社会支持网络理论等为理论基础，将社会服务的专业知识和技术运用到医疗、卫生、保健机构中，协助患者及其家属解决与疾病相关的社会、经济、家庭、职业、心理等问题，以提高医疗效果，并配合医务人员进行疾病防治和伤残康复等服务。由此可见，提升卫生保健服务提供者的素质至关重要。美国专门从事卫生保健服务教育的主要机构是社会工作教育委员会，经过一个多世纪的发展，美国社会工作教育委员会已经形成了相对完善的教育标准和课程设置。美国社会工作教育委员会承认的社会工作专业学士教育计划为468个，社会工作专业硕士教育计划为196个。卫生保健服务领域与其他领域不一样的地方是其高度的专业性，在医疗卫生机构工作的人员必须在具备社会服务专业知识的同时具有相关卫生保健知识，并且具有危机干预的能力，因此很多院校都开设卫生保健相关课程，并设置医疗或卫生保健专业MSW学位。随着人口老龄化、艾滋病的流行以及药物滥用等问题日趋严重，美国社会对于掌握老年学和医疗保健知识的社会服务人员需求增大，为配合美国社会对专业人才的旺盛需求，教育界出现了由普通向专业转化的趋势，上世纪80年代，美国教育界重新制订了一系列提高教育质量的政策和标准，临床社会工作被置于特别重要的地位，教育法案也对卫生保健服务人才培养有所规定，如上述的奖学金制度等。教育委员会每10年对相关院系进行一次资格检查，淘汰一些不合格的院系，以保证和提高教育质量与行业水平，加入全国社会工作者协会和参加各州举行的专业资格考试，都必须从合格的学校里获得本科或硕士毕业文凭。

（三）政府与社会的支持是做好卫生保健服务的根本保证。美国卫生保健服务体系的形成与发展不是一蹴而就的，它经历了产生一发展—改革一成熟的过程，卫生保健服务领域及其工作内容的拓展也很漫长，经历了由公立医院向私立医院发展、由大型医院向初级卫生保健部门发展、由疾病诊断到预防再到健康维护促进发展、由附属于医生到独立于医生发展的过程。目前，美国卫生保健服务领域已经相当广泛，包括医疗机构、长期护理机构、社区卫生保健、家庭卫生保健与地方卫生部门与其他卫生保健机构等。其中，医院一直是卫生保健服务系统的中心，主要提供诊断、治疗以及住院服务；随着近年来医学模式的变化，将住院与医疗相结合的健康维护组织及提供长期保健服务的护理院等非住院医疗服务机构变得越来越重要。并且在不同的服务领域，其职责定位非常明确。美国卫生保健服务的发展离不开政府与社会的支持。在政策支持方面，联邦与地方政府、某些行业协会对卫生保健服务人员配置的规定大大促进了其在相关领域的发展；在资金投入方面，政府并不是发展卫生保健服务唯一的资金来源，各种社会组织，如慈善机构等的捐赠，也是其蓬勃发展的原因之一，美国既有政府公营、社区经营，也有私营社会服务组织，其共同特征是按照服务对象的需要为其提供福利服务，以谋求社会公平与平等。政府与社会的支持在不同服务机构内，其表现也有所不同，具体体现为：

从医疗服务机构来看，美国医院联合会要求每个医院都要设立一个社会服务部门作为认定条件，而卫生保健服务人员则隶属于该部门为有需要的患者提供服务。医院已成为社会行政机构与民间家庭服务机构之后的社会服务工作第三大实施机构，美国霍普金斯大学附属医院就有一百多名卫生保健服务者。他们在医院中服务的目标人群有所不同，有急诊室服务、重症监护服务、儿科服务，为特殊病种如心脏病、癌症、艾滋病患者的服务等，主要的职责包括：为患者及其家庭提供咨询与心理辅导，患者出院及跟进，联系各种社会资源以满足患者需求等工作，例如帮助患者及家属获得各种形式的医疗保险补偿，2010年美国卫生保健改革后，将有更多的人符合新医疗保险政策的规定，而如何帮助这些患者了解政策并且获得保险资源也成了卫生保健服务人员工作的重点。除此之外，还有从事疾病预防宣传与协作康复的人员，他们通常代表医院向一些社区机构提供咨询，进行预防教育等。与此同时，越来越多地区性私人医师诊所也开始聘请这些专业人员从事咨询服务以增进患者精神健康并减少压力。

从长期护理机构来看，随着医疗技术的进步，很多老年人及失能群体寿命不断延长，对于这些群体来说，能为其提供医疗护理及其他服务的长期护理机构成为首选，这些机构的卫生保健服务人员主要从事帮助案主适应环境、处理其与家属的感情问题、提供咨询服务、联络其他社会资源等工作。

从社区卫生保健领域来看，在美国，地区社区卫生保健计划会聘用很多拥有BSW或MSW学位的人员来提供卫生保健服务，这些服务人员也经常与当地社区组织和学校合作，或者被雇佣于家庭计划生育诊所。他们最主要的工作是宣传卫生保健知识、提供健康咨询或联络外部资源，如宣传预防性传播疾病、提供避孕咨询或制订意外怀孕的抚养计划，帮助艾滋病患者及家庭获得社会资源等。

从家庭卫生保健领域来看，1995年美国有14000个家庭卫生保健机构，共有749000位雇员，包括护士、家庭健康助理以及社会工作者，他们在家庭卫生保健中的主要职责是进行上门健康咨询服务、帮助案主获得社会资源等。对于老年人与失能人员来说，家庭卫生保健服务比机构护理服务更为方便且更能保护其尊严，获得情感支持。美国HCBSwaiver计划的经验表明，在家中或社区享受健康护理服务的成本并不比在专业机构享受健康护理服务的成本高。加之，目前美国需要长期护理的老年人大部分还是完全依靠家庭成员或亲属来提供护理服务，因此越来越多的州和社区认识到家庭卫生保健的重要性，也为这个领域的卫生保健服务提供了巨大的发展空间。

从地方卫生部门与其他卫生保健机构来看，在美国，具有BSW或者MSW的工作人员可以参与地区卫生部门、州议会甚至联邦政府的卫生保健政策与计划的制定工作，例如参与疾病预防控制计划等。除此之外，这些人员还在如红十字会这种与卫生保健相关的组织部门或相关卫生保健计划中发挥着重大作用。随着医疗技术的进步与人均寿命的延长，卫生保健机构中从事临终关怀服务的人员也不断增加。

中国的医疗社会工作内容与美国的卫生保健服务相同，但是我国的医疗社会工作整体上尚处于起步阶段，无论在法律规范、人才培养等宏观政策制定领域，还是在服务内容、职责范围等微观制度设计方面，都没有形成一套具有本土化特色的完整模式规范。因此，我国有必要借鉴西方发达国家卫生保健服务的发展经验，尽快探索出一套具有中国特色的、符合中国公民价值观的医疗社会工作服务体系，以应对当前社会老龄化以及疾病谱变化背景下人们对卫生保健服务各种层次的需求。美国的卫生保健服务体系建构启示我们应从以下几方面努力：

一是制定完善的法律法规与行业条例。目前我国关于医疗社会工作的法律规范并不完善，没有形成诸如美国联邦立法关于疗养院配备社会服务者要求或者医疗保险补偿某些特定社会服务的法律条文，也没有诸如美国医院要求开设社会服务部门作为认定标准的行业规定。我国出台的比较完整的关于社会工作的规定是2006年民政部的《社会工作者职业水平评价暂行规定》和《助理社会工作师、社会工作师职业水平考试实施办法》，但只是简要规定了社会工作师的评价等级、职责能力等问题，而关于社会工作的体制设置、岗位设计等方面并没有形成一定的条例规范。缺乏法律法规与行业规范的制约与保护，一方面不能约束医疗社会工作者的行为活动；另一方面，不论从帮助患者及其家庭方面，调节医患关系方面，还是联系与整合社会资源方面，社会工作者都缺乏一定的社会地位与信任保障。因此，我国应借鉴美国相关经验，尽快出台相关条例法案，例如在医疗保险相关法律规定中加入医疗社会工作的相关规定，将部分医疗社会工作服务纳入医疗保险的补偿范畴；或在教育相关法律规定中加大政策倾斜力度等。另一方面，中国社工协会也应制定符合本国民众传统理念的伦理守则，建立相关专业资格证书，并根据我国卫生保健系统矛盾最为突出的领域设立一系列与医疗社会工作相关的标准，例如最佳诊疗方案的标准、医患关系调节的标准、长期护理设施的标准等。

二是建立健全的教育制度。在人才培养方面，我国的医疗社会工作教育相对滞后，目前开设社会工作的高校主要是综合类院校，其社会工作教育主要让学生掌握全面的知识，而医疗社会工作则要求社会工作者在掌握专业社会工作知识的同时，具备相关医疗卫生知识与实践卫生保健服务技能，而具备传授卫生保健知识同时又能提供社会实习机会的医学类院校开设医疗社会工作专业的却寥寥无几，截至2007年，我国开设社会工作专业的综合院校共有两百多所，但仅有首都医科大学、山西医科大学和福建医科大学3所医学院校开设医疗社会工作专业。人才培养方面的落后注定我国医疗社会工作领域出现人才供不应求的局面。目前我国实际在岗医疗社会工作者总量不多，且绝大多数分布在京、沪大城市公立医院之中，中西部地区社会工作人才缺乏。2008年～2010年我国报考社会工作师累计合格率为1．0552万人；其中北京、江浙、广东四个地区社会工作师达总数的44．68％，社会工作师地区分布极不平衡。若仅按每一综合医院配备最少一名社会工作者来计算，2010年我国共有综合性医院13681所，就意味着我国仅仅综合型医院便需要将近1．4万社会工作者，若将专科医院、社区服务机构、疾病预防控制部门等其他卫生服务机构以及某些诸如疗养院、福利院等社会工作服务机构对医疗社会工作者的需求也算在内，即使所有具有专业资格的社会工作师都从事医疗社会工作，也满足不了此社会需求。而且目前全国在岗医务社会工作者绝大多数是医护人员或律师转型而来，具有专业资格的医疗社会工作者凤毛麟角，传授医护人员或律师社会工作知识虽然是培养医疗社会工作者最快捷、最经济的方式，但是由于医护人员或律师缺乏相应的社会工作经验与专业社会支持体系，并且要遵守的伦理价值也有所不同，因此，要提升专业服务水准，保证服务质量，还需加大专业医疗社会工作者的培养。我国可以根据社会对于医疗社会工作者的需求，借鉴美国专业教育发展经验，重新制定一系列提高社会工作教育质量的政策和标准，强化临床社会工作的地位，加强培训社会工作者的资金投入，使提供医疗社会工作专业学位成为可能。

在高等教育阶段，首先教育部门要联合卫生部门建立医疗社会工作教育研究委员会，制订医疗社会专业教育基本教学方案，在课程设置、社会实践等方面予以具体规定与指导，一项完整的医疗社会工作课程需要包括以下内容：医疗社会工作的基本概念；现代医疗体系与社会工作的环境，包括我国现行医疗福利服务的内容以及相关法律法规等；医疗社会工作的理论基础，如医学基础知识、医学心理学、医学社会学、社会流行病学以及现代疾病与健康的各种处理模式；医疗社会工作的基本方法，包括社会工作中的个案工作方法、团体工作方法、社区工作方法等；医院的社会工作行政知识；住院医院的社会工作服务，如社会工作在各类型医院中开展的服务项目，出院、住院服务的各项方案等；非住院及长期照顾的社会工作服务；特殊群体照顾与医务社会工作伦理知识等。其次，一方面要鼓励医学院校设立医疗社会工作专业，在学习医疗卫生技能的同时掌握医学人文知识，另一方面，可以采取高校联合办学的形式整合卫生教育资源。除此之外，高校要将医疗社会工作专业学生的社会实践放在重要位置，使其与医学类学生一样进行半年或一年的医院实习以增强其实际操作能力。

在继续教育阶段，要加强对在岗医疗社会工作者的专业培训力度，目前我国在岗医疗社会工作者多为缺乏医学卫生专业知识的普通社会工作者或缺乏社会工作专业知识的医护人员，因此，要实现医疗社会工作队伍的专业化，最经济有效的办法是对在岗人员进行再培训，例如在医护人员的考核中加入社会工作的内容或向社工人员传授基本医疗保健知识与技能等。

三是建设多渠道的支持系统。目前，我国医疗社会工作发展缓慢的主要原因之一就是缺乏政府与社会的双重支持系统，既无实质性政策支持，又无稳定性资金支持。就我国目前医疗社会工作人事管理政策来说，2007年卫生部人事司的《中国医院社会工作制度建设现状与政策开发研究报告》中显示：目前最关键问题是医疗社会工作者的编制与工资问题，其一方面涉及到提供医疗社会工作服务部门的资金与发展状况，另一方面涉及医疗社会工作者的工作意愿及稳定程度，这两方面都与医疗社会工作能否健康可持续发展息息相关，而这两大问题的解决不仅需要政府出台医疗社会工作人员配置基本规定，也需要唤起社会对医疗社会工作者地位的认同。从本质上说，卫生保健体系的性质是“社会福利”。在我国，政府是提供这种公共领域社会福利的主体，社会组织也在公共社会服务的提供上占有一定比例，因此，我国医疗社会工作制度的发展与完善同样也离不开政府与社会多渠道的支持与投入。首先，政府机构要合理设计医疗社会工作的制度框架与政策模式，以适应我国传统价值观及医疗卫生体制改革进程。其次，要加大医疗社会工作宣传力度，增强民众与社会组织对医疗社会工作的认识，以获得社会支持与民间投入。第三，在医疗社会工作服务的主要领域内设置相应岗位，做好人员编制，通过购买其服务的形式给予其工资保险等待遇，建立国家统一的医务社会工作专业技术职评审系列，保障医疗社会工作者权益。

四是拓宽服务领域并明确职责定位。与美国卫生保健服务广泛的服务领域与明确的职责定位相比，目前我国除了少数大型综合性医院或专科医院设立了社会服务部门，聘请专业医疗社会工作者为其患者提供临床疾病治疗和康复回归服务外，其他卫生保健领域几乎没有设立部门化、常态化的社会服务部门或岗位，这就使医疗社会工作者在公共卫生政策制定、卫生保健教育宣传与咨询、社区或家庭卫生保健服务、长期护理机构等领域无法发挥职能作用。在职责定位方面，目前我国还存在着医疗社会工作者与其他从事卫生保健服务人员职责混淆不清的情况，就医院社会工作者为例，全国各地医疗社会工作者与护士的职责范围、服务内容有一定的交叉。这与美国卫生保健服务发展初期阶段的情况比较相似，因此，我们可以在借鉴美国卫生保健服务发展经验的基础上，根据民众卫生服务的多层次需求，进一步拓宽医疗社会工作服务领域并界定社会工作者职责范围，不仅要在公立医疗机构大力发展医疗社会工作，也要注重发展私立医疗机构的医疗社会工作；注意发展大型医疗机构社会工作力量的同时也要培育初级卫生保健部门的社会工作力量；除了在医疗机构发展社会工作外，也要兼顾在公共卫生、预防疾病、社区照顾、家庭照料、长期护理、社会工作行政、政策倡导、理论研究等领域医疗社会工作的发展。同时，要进一步理顺医疗社会工作者与医生、护士及其他卫生保健领域工作者的职责范围，大力发挥其在宣传教育、咨询与心理辅导、联系社会资源、处理各种社会关系等方面的职能作用，以其独特的社会医学视角和作用赢得在卫生保健领域的专业地位。