老年急性心肌梗死合并心力衰竭临床治疗方法探讨

摘要：目的 探讨老年急性心肌梗死合并心力衰竭的有效治疗方法。方法 遵循循证医学证据，在一般治疗的基础上，采用积极的措施治疗老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者45例，观察治疗后患者的心功能各项指标的变化情况。结果 本组45例患者经治疗后显效25例，占55.55%；有效15例，占33.33%；死亡5例，占11.12%，总有效率88.88%。与治疗前相比，治疗后患者左室舒张末期容量（EDV）、左室收缩末期容量（ESV）]、每搏量（SV）、左室射血分数%（EF），六分钟步行实验（6-MWT）等各项指标均有显著性改善。结论 对于老年急性心肌梗死合并心力衰竭的患者在一般治疗的基础上，采用急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、无创正压通气（NPPV）等积极的治疗措施，可明显降低患者的死亡率、改善患者心功能，提高患者的生活质量。

关键词：心肌梗死；心力衰竭；积极措施

急性心肌梗死（AMI）是临床常见的心血管急症，以老年人为高发人群，当发生AMI时，约有32%～48%的患者合并不同程度的泵功能衰竭，心功能不全是AMI患者的最主要死因之一。我科自2011年1月～2013年12月采用积极的治疗方案救治了45例AMI合并心力衰竭的患者，临床效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组所观察患者均为在我院首次住院治疗的患者，共45例，其中男性33例，女性12例，年龄60～84岁；纽约心脏病协会（NYHA）心衰分级：III级25例，IV级20例；从发病到就诊时间0.5～12 h，平均6h；入院时发生心力衰竭8例、其他均发生在入院后1w以内。

1.2 纳入标准 ①所有患者均符合中华医学会急性心肌梗死的诊断标准[1]；②左室射血分数（EF）小于35%；③NYHA心功能分级III级或Ⅳ级；④所有患者门诊随访超过半年；⑤年龄≥60岁。

1.3方法 所有患者入院后绝对卧床休息，常规心电监护、加强护理，并予以吸氧、镇痛、通便等一般处理。针对病因给予抗血小板、抗凝、调脂等治疗，同时给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为基础的纠正心力衰竭的治疗。当患者急性心力衰竭发作时给予无创正压通气（NPPV）治疗改善血氧饱和度，帮助患者度过危险期，减少住院期间死亡率。所有患者均及时行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关血管进行了早期血运重建，及时恢复顿抑心肌、冬眠心肌的血供，恢复心功能。患者出院后严格遵医嘱随访1次/2w，根据患者的血压、心率具体情况调整ACEI、β受体阻滞剂（BB）的剂量，使之达到靶剂量。

1.4 观察指标 观察治疗前后患者心脏功能改变情况。治疗6个月后随访左室舒张末期容量（EDV）、左室收缩末期容量（ESV）]、每搏量（SV）、左室射血分数%（EF），6min步行实验（6-MWT）。

1.5 疗效标准 参照《内科学》[2]。显效：心功能改善Ⅱ级或以上，症状、体征明显减轻。有效：心功能改善Ⅰ级，症状、体征减轻。无效：心功能改善不足Ⅰ级，症状及体征无变化，甚至加重。

1.6 统计学方法 数据均用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以x±s表示用配对t检验，P

2 结果

2.1 治疗效果 本组45例患者经治疗后显效25例，占55.55%；有效15例，占33.33%；（无效）死亡5例，占11.12%。总有效率88.88%。

2.2 患者治疗前后心脏功能测值比较 与治疗前相比，所有存活患者EDV、ESV、SV、EF、6-MWT等各项心功能指标均有明显改变，结果具有显著性差异（P

注：*与治疗前相比P

3 讨论

AMI是一种老年人常见的心血管疾病之一，心力衰竭为老年AMI患者常见而严重的并发症，也是其主要死亡原因之一。老年人伴随疾病多，大部分脏器功能均有不同程度的减退，AMI并发心力衰竭的预后往往不佳，AMI并发急性左心衰竭的患者1年内病死率为28%～57%[3，4]，且死亡多发生于6个月内。因此，探讨老年AMI合并心力衰竭的治疗方法是非常必要的。马福元的研究[5]显示，老年患者急性心肌梗死时一旦出现左心衰竭的症状，应立即在常规药物治疗的基础上给予无创正压通气治疗，可及时有效地改善患者心功能与血液动力学状态，对提高危重患者的存活率具有重大意义。本研究中当患者急性心力衰竭发作时均给予无创正压通气治疗，以改善血氧饱和度，帮助患者度过危险期。有研究认为合并心力衰竭的AMI患者，早期血运重建可以改善预后，院内生存率明显提高，急诊PCI仍是治疗老年AMI合并心力衰竭患者相对安全有效的再灌注方法[6]。在本研究中，所有AMI合并心力衰竭患者，在抗血小板、抗凝、调脂以及纠正心力衰竭等治疗的基础上，都及时行急诊PCI开通梗死相关血管进行早期血运重建，及时恢复顿抑心肌、冬眠心肌的血供，恢复心功能，提高患者院内生存率。患者出院后严格遵医嘱每2w随访1次，根据患者的血压、心率及心力衰竭纠正情况的不同个体化地调整患者ACEI、BB的剂量，使之达到靶剂量。结果显示，随访6个月，共有5例（6.67%）患者死亡，其中3例经过积极抢救无效在住院期间死亡，2例在院外死亡，远低于文献报道[4，5]的28%～57%的水平。其余患者经过积极的治疗之后临床症状都得到了不同程度的改善，其中显效25例，占55.55%；有效15例，占33.33%；总有效率达88.88%。与治疗前相比，患者EDV、ESV、SV、EF、6-MWT等各项心功能指标均有明显改善。分析原因①急性期治疗措施得力，根据患者的具体情况进行早期血运重建、无创正压通气治疗帮助患者度过危险期是非常重要的，极大地降低了患者住院期间的死亡率；②稳定期个体化地调整患者ACEI、BB的剂量，使之达到靶剂量，从心力衰竭的发病机制上着手，改善其心肌重塑，在缓解患者心力衰竭症状的同时，降低了患者的住院率、死亡率，改善了其远期预后。

通过本研究我们发现，尽管老年AMI合并心力衰竭的患者病情凶险、死亡率高、预后较差，只要我们遵循循证医学证据，在患者及家属的配合下，坚持积极的、个体化的治疗措施就可以明显地降低患者的死亡率，改善患者的临床症状及心功能状况、提高患者的生活质量，从而改善患者的远期预后。

参考文献：

[1] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞诊断及治疗指南[J].中华心血管病杂 志，2001，29（12）：710.

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：161-166.

[3] 张义峰，急性心肌梗死就诊时间与预后的关系分析[J].基层医学论坛，2011，15（6中）：489-490.

[4] 王箴，葛均波，张峰，等.老年人急性心肌梗死临床特点及短期预后的影响因素[J].老年医学与保健， 2003， 9（4）：215-218.

[5]马福元.无创正压通气在老年急性心肌梗死并左心衰竭的临床应用研究[J].临床探 讨，2013，51（20）：134-136.

[6] 钟一鸣，王小萍，兰艳丽.老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者36例急诊冠状动脉介入治疗[J].陕西医学杂志，2006，35（8）：1038-1039.