肺部真菌感染的CT诊断

【摘要】 目的 探讨肺部真菌感染的CT特征性表现及诊断价值。 方法 回顾性分析30例经痰液检查、病理组织学确诊的肺部真菌感染的CT表现。 结果 肺部真菌感染影像学表现多样：曲霉菌球，结节灶，团片影或伴空洞，斑片病灶。结论 CT检查有较高的密度分辨率，能够清晰观察病灶形态，对真菌感染病灶有较好的提示，因此CT检查必不可少。

【关键词】 真菌感染 肺疾病 体层摄影

【中图分类号】R379 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0496-02

今年来随着抗生素、激素、免疫抑制剂等细胞毒性药物的大量使用，致使人体正常菌群失调，机体免疫功能降低，因此机遇性真菌感染的几率有所增加，肺部作为最易感脏器，占内脏真菌感染的60%。本文对我院2008年10月至2014年3月期间具有完整临床、实验室检查、病理组织学及CT检查资料的30例肺真菌感染进行回顾性分析，探讨其诊断和鉴别诊断，以进一步提高对本病CT表现的认识，以提高诊断准确率。

1. 材料与方法

本组30例中，男18例，女12例，年龄35―73岁，平均年龄50岁，肺曲霉菌感染15例，肺隐球菌感染10例，肺念珠菌感染5例，患者多以咳嗽、咯血为主要临床症状，亦可有发热、胸痛，大部分病人化验检查无特殊。

检查方法：所有患者均行胸部后前位X线片及CT扫描，使用GE1600CCT机与GEBrightsepeed螺旋CT机，行横断扫描，层厚5-10 mm，层距5-10mm，扫描范围从肺尖至肺底，所有区域均加高分辨薄层扫描，其中19例行增强扫描，常规平扫后增强扫描，普通CT静脉团注碘海醇80ml后立即扫描，螺旋CT高压静脉注射碘海醇100ml，速率2.5―3ml/s，注射后30s扫描，分别采用肺窗和纵隔窗观察。

2. 结果

本组病例X线胸片均呈异常表现，CT检查显示病灶主要分布于两肺外带，且多位于支气管血管束周边。其中18例病灶局限于单侧，12例病灶散发于双侧，呈跨段、叶分布。

CT表现：15例肺曲霉菌病中有10例表现为曲霉菌球，空腔或空洞内孤立性球形赘生物，密度较均匀，边缘光整锐利，呈球形或椭圆形，大小2-3cm，边缘可见新月状透亮带，赘生物在空腔或空洞内随着改变而改变其位置关系；3例表现为肺内单发或多发结节（或肿块），周边可见斑片状影；2例表现为一侧肺上叶不张，其中一例见右肺上叶支气管内结节状充盈缺损，右肺上叶不张，增强扫描见支气管内新生物呈明显环形强化。10例隐球菌病中有7例表现为多个肺叶团片状阴影，部分病灶内可见空洞，另3例表现为一侧或两侧肺外带多发小结节病灶，结节中见空泡，周围呈“晕征”，临近胸膜似有凹陷，其中1例误诊为肺癌。5例念珠菌肺炎均表现为两肺多发病变，其中3例表现为两中下肺散在分布斑片状影，密度不均，边缘模糊，一侧或两侧胸腔少量积液；另2例表现为两肺弥漫混合病变，渗出、实变与结节影混合存在。

3. 讨论

肺部是真菌感染最常见的靶器官之一，且绝大多数为条件致病性真菌，以曲霉菌和隐球菌最常见，其临床表现缺乏特异性，真菌侵入肺组织后将引起一系列的炎症反应，急性反应的基本病理改变包括凝固性坏死、炎性细胞浸润、脓肿形成；慢性炎症反应包括肉芽肿和肺纤维化[1]。今年来，肺部真菌感染发生率呈上升趋势，常规X线胸片检查不仅缺乏特异性，敏感性也差。CT检查的敏感性和特异性均明显优于X线片，当X线片阴性时，CT检查可显示病变，甚至60%的患者CT检查较X线胸片提前5d发现异常。因此，国外均提倡早期行CT检查[2]。

肺部真菌感染的影像学表现复杂多变，可呈多种形态改变，其CT表现不具特异性，但有以下特点：（1）好发部位为两中下肺野，病灶可单发或多发，表现为肺内散在不规则的形态各异的浸润性病变[3]，常累及多个肺叶。（2）病灶形态以肺炎型、结节型多见，并可混合存在。肺炎型为真菌侵入气道感染所致，经血播散时肺组织出现渗出、坏死，CT表现为粟粒及多发小斑片状影。（3）病变周围出现晕圈征象多见，即使是结节病灶甚至钙化病灶，其周围有时也可见磨玻璃晕圈，产生次征的原因可能是病变仍处于活动期，肺泡内有出血[4]。（4）可有钙化，常伴有空洞或空腔，其内可见曲菌球。（5）增强后强化不明显。

曲菌球为肺曲菌病较具有特征性的一种，好发于肺结核空洞、支气管扩张、肺囊肿等原发病的基础上，CT上有为薄壁空洞中出现曲菌球且与周围有一定的间隙，并可随移动而变动，曲菌球与空洞壁间见新月征。其病理基础为曲菌丝、纤维、黏液混合成团，寄生在肺部的空洞病变内，它的存在是曲菌球感染的可靠依据。慢性坏死型曲菌病表现为肺上叶或下叶背段渗出性阴影，可见肺内有空洞阴影，仅半数患者可见典型曲菌球样阴影，表现无特异性，与活动性肺结核难以鉴别。侵袭性肺曲菌球病临床症状重，死亡率高，其病理改变主要是曲菌丝堵塞局部肺血管，胸膜下出血性肺梗死，因此患者会出现胸痛和咳血等症状。本组30例肺真菌病中11例出现典型曲菌球者得以及时明确诊断，其余19例在就诊早期均误诊为肺癌或其它肺部感染。

Zinck等[5]回顾性分析11例肺隐球菌病，10例表现为单发或多发结节，直径多在6-20mm之间。应可净等[6]分析了14例非HTV感染者肺隐球菌病发现。多数病例结节和肺块周边多有磨玻璃样模糊影即“晕征”。本组10例隐球菌感染病例中，7例表现为支气管浸润性病变，多个肺叶内团片状阴影，部分病灶内可见空洞；另3例表现为一侧或两侧下肺叶外带多发小结节病灶，结节中见空泡，周围呈“晕征”，临近胸膜似有增厚凹陷，其中一例误诊为肺癌。

念珠菌性感染病理上以肺亚段或肺小叶实变为主，CT表现为两下肺多发小斑片状或不规则片状影，边缘不清，部分病灶可见坏死及空洞形成、本文3例表现为两中下肺散在斑片状影，密度不均，边缘模糊，并有少量胸腔积液。另2例表现为两肺弥漫性混合病变，渗出、实变与结节影混合存在。所有5例患者刚入院时临床及X线胸片均误诊为一般肺部感染，常规抗炎治疗未见好转后，行纤维支气管镜检或真菌培养确诊为念珠菌性感染。

总之，肺真菌病影像学表现多样，除了肺曲菌病CT上有薄壁空洞或空腔中出现曲菌球且与周围有一定的间隙，并可随移动而变动，曲菌球与薄壁空洞或空腔间见新月征，为肺曲菌病较具有特征性的一种表现。肺真菌病的“晕征”有提示作用外，大部分肺真菌病无明显影像学特异性。但总结本文病例发现肺真菌感染常有病灶多样性，即结节或肿块合并空洞与炎性渗出性改变并存，常多叶分布，人体免疫功能降低，病灶吸收慢，且临床表现抗炎治疗无效，常提示有肺真菌病可能，但明确诊断需经支气管镜、病理组织学或细菌学证实。

参考文献

[1]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海：上海医科大学出版社.1996：90.

[2]刘士远，薛峰.重视肺部机遇性真菌感染的影像诊断[J].中华放射学杂志，2009，43（1）：6-7

[3]许达生，陈君禄，黄兆民，主编.临床CT诊断学[M].广州：广东科技出版社，1998.129-133

[4]金莉莉，杨光钊.原发性肺组织胞浆菌病的CT表现[J].中华放射学杂志，2009，43（1）：23-25.

[5]Zinck SE，Leung AN，Frost M.Pulmonary cryptococcosis：CTand pathologic Findings[J].J Comput Assist Tomogr.2002，26（3）：330-334

[6]应可净，江立斌，胡红杰，等.非人类免疫缺陷病毒感染者肺隐球真菌病14例影像学分析[J].中华放射学杂志，2006，40（1）：104-105.