糖尿病乳酸性酸中毒的临床诊治

编者按 双胍类药物包括二甲双胍和苯乙双胍（降糖灵），其中，苯乙双胍因其可显著增加糖尿病患者乳酸性酸中毒的发生风险，在国外早已退市，国内大医院也基本不用。但该药在偏远地区基层医院以及城市个体诊所中仍在使用，因此，服用苯乙双胍导致乳酸性酸中毒的不良事件仍时有发生。虽然糖尿病乳酸性酸中毒的发生率远远低于糖尿病酮症酸中毒等其他糖尿病急性并发症，但其危害甚大，死亡率极高，故应引起临床高度重视。

糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的原因

在糖尿病的基础上发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）。它是糖尿病患者一种少见却十分严重的急性并发症，该病预后不佳，一旦发生，病死率可>50%，尤其当血浆乳酸>25 mmol/L时，病死率几乎达80%。

本病发生原因有如下几点。①糖尿病患者胰岛素不足可导致丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此，平时即存在高乳酸血症。②糖尿病患者往往合并大血管和微血管病变，使组织器官灌注不良；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，这些均可造成局部缺氧而引起乳酸生成增加。③肝、肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，亦可导致乳酸性酸中毒。④糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。⑤不适当服用双胍类降糖药物（主要指苯乙双胍）。

诊断：基层医院条件受限时，可测定阴离子间隙

诊断要点

病史 有糖尿病病史，患者多为老年人，往往存在肝肾功能不全、心衰缺氧或有严重感染等伴发疾病并且服用过量双胍类药物（苯乙双胍>75 mg/日，二甲双胍>2000mg/日）。

临床表现 本病起病较急，症状与体征缺乏特异性，常被原发或诱发疾病的症状所掩盖。轻者临床表现不明显，可仅有乏力、食欲不振、头晕、呼吸稍深快等表现；重者可有全身瘫软，恶心、呕吐，呼吸深大（不伴有烂苹果味），脱水，体温、血压下降，意识模糊，甚至休克、昏迷等。

实验室检查 血乳酸增高（>5 mmol/L）、血pH值降低（

注意 基层医院如不能测定血乳酸，可计算阴离子间隙（AG）。阴离子间隙（mmol/L）=（Na++K+）-（Cl+HCO-3），正常值是12-16 mmol/L，乳酸性酸中毒患者阴离子间隙>18 mmol/L。

鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒 患者有乏力、极度口渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、不同程度意识障碍、腹痛或胸痛等症状，化验血酮体阳性，血糖多为16.7-33.3 mmol/L，尿糖和尿酮体阳性。

高渗性非酮症糖尿病昏迷 患者有多尿、多饮、躁动、渐进性意识障碍、食欲缺乏、乏力、精神萎靡、嗜睡、精神症状（幻觉、失语、定向障碍、偏盲等）。实验室检查特点：①严重高血糖，通常≥33.3 mmol/L；②高血浆渗透压≥350 mmol/L；③严重脱水：血清钠≥150 mmol/L；④无明显酮症。

尿毒症性酸中毒 患者一般有较长的肾脏病病史，有尿毒症涉及的各个系统的临床表现，化验检查血肌酐、尿素氮均明显升高，肾小球滤过率明显降低，血pH值降低。

水杨酸中毒 水杨酸类药物用量过大（5g/日），可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视听力减退，严重者可出现过度呼吸。

治疗：应积极祛除诱因，纠正酸中毒等

祛除诱因 停用苯乙双胍等可引起乳酸性酸中毒的药物；卧床休息；保持呼吸道通畅，吸氧，提高组织供氧量，促进乳酸氧化；改善心、肾功能，纠正低血压、休克；控制感染等。

病情监护 注意生命体征（血压、呼吸、脉搏）变化；动态监测血pH值、血乳酸、二氧化碳结合力、电解质、血糖、酮体等指标变化情况。

纠正休克 补液扩容可改善组织灌注，减少乳酸的产生，有助于利尿排酸。输液宜用生理盐水，必要时可用血浆或全血等，避免使用含乳酸的溶液（如乳酸钠等）。补液量要根据患者脱水情况、心肺功能而定。

注意 纠正休克时应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，因其可减少肌肉、肝脏血流量而使乳酸生成增多，异丙肾上腺素无此不良反应，必要时可选用。

纠正酸中毒 对于pH7.2，再停止朴碱。

注意 ①补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒；②纠正酸中毒时，不宜采用高渗碳酸氢钠溶液，以免碱化太快，抑制氧从血红蛋白分离，导致缺氧而加重酸中毒；③轻度酸中毒不宜用碱性药物治疗，因为组织在酸性环境下，氧离曲线左移，氧容易与血红蛋白解离，过度碱化不利于氧与血红蛋白的解离，会加重组织缺氧。

胰岛素治疗 胰岛素不足是导致糖尿病乳酸酸中毒的诱因之一。胰岛素不足使丙酮酸脱氢酶活性降低，丙酮酸进入三羧酸循环减少。此类患者宜采用小剂量胰岛素[0.1 U/（kg·小时）]静滴治疗，与葡萄糖合用，有利于减少糖类的无氧酵解以及血乳酸的清除，而且不容易引起低血糖、低血钾及脑水肿。糖与胰岛素的比例依血糖水平而定。

透析疗法 近年来血液透析已成为乳酸性酸中毒的首选治疗方法。对不能耐受钠过多的老年患者以及有心肾功能不全患者，可用不含乳酸钠的透析液进行血液透析或腹膜透析，可以加速乳酸及有害药物（苯乙双胍）的排泄。

乳酸性酸中毒预后不佳，预防比治疗更重要

乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，且对治疗反应不佳，因而预防比治疗更为重要，具体措施如下。

糖尿病患者如有肝肾功能不全或心肺功能不全，年龄>70岁的老年患者，原则上禁用双胍类药物，尤其是苯乙双胍。由于二甲双胍引发乳酸性酸中毒的风险远远低于苯乙双胍，因此，需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物的患者在发生危重症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。

糖尿病患者应戒酒，并尽量避免使用可引起乳酸性酸中毒的药物，如苯乙双胍、乙醇、甲醇、乳果糖、山梨醇、木糖醇、水杨酸盐、异烟肼等。

积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病（如休克、缺氧、肝肾衰竭等等）。同时对高乳酸血症患者（即无酸血症，但乳酸>2.5 mmol几）需及时治疗各种潜在诱因，并密切随访观察，必要时可用二氯醋酸（DCA）治疗，后者为乳酸脱氢酶激活剂，可显著增强乳酸的代谢。