慢性心力衰竭患者院外督导治疗的临床观察

【前言】慢性心力衰竭患者院外督导治疗的临床观察由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。慢性心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是大多数心血管疾病的最终归宿，其发病率、死亡率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。临床上观察到许多患者在短期内多次反复住院，一方面显著降低了患者的生活质量，明显缩短了寿命，另一方面又占据了大量人力物力资源，给家庭和社...

摘要：目的探讨规范化督导治疗对慢性心力衰竭的影响。方法将慢性心力衰竭患者116例随机分成督导治疗观察组（58例）和对照组（58例）。所有心力衰竭患者均按常规治疗。观察组通过医生每周电话随访对每一个患者进行督导治疗，包括健康教育、药物调整、改良生活方式等。而对照组3月电话随访1次。观察1年后所有患者遵医嘱服药情况、不良生活方式改变情况、年住院次数、年住院总日数、年医疗费用、出院时及观察终点时6 min步行试验、生活质量评分对比。结果观察组与对照组相比，在遵医行为、生活方式改良、年住院次数、年住院总日数及年医疗费用、心功能改善、生活质量评分等方面均较后者有明显改善，二者比较有统计学意义（P

关键词：慢性心力衰竭;督导治疗;再住院

中图分类号：R541R256文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.031

文章编号：16721349（2015）01008703

慢性心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是大多数心血管疾病的最终归宿，其发病率、死亡率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。临床上观察到许多患者在短期内多次反复住院，一方面显著降低了患者的生活质量，明显缩短了寿命，另一方面又占据了大量人力物力资源，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，如何有效地管理该部分患者、降低再住院率，给广大医务工作者提出了挑战。近几年我科建立出院患者随访制度，加强对慢性心力衰竭患者的长期院外督导治疗，观察到干预组患者的生活质量得到改善，再住院率明显降低，医疗费用明显减少，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2007年―2011年在重庆市丰都县人民医院心内科住院，并确诊为慢性心力衰竭经治疗缓解出院的患者116例，男性59例，女性57例，年龄59.9岁±10.5岁。按照WHO制定的诊断标准确诊为慢性心力衰竭，NYHA分级Ⅱ级～Ⅳ级[2]，其中高血压心脏病22例，冠状动脉粥样硬化性心脏病43例，心瓣膜病21例，甲亢性心肌病7例，扩张型心肌病23例。排除标准：语言交流障碍;因肢体运动障碍长期卧床;肝肾功能不全;低血压;病态窦房结综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞;不接受长期规律服药者。本研究经过医院伦理审查委员会批准和患者及家属知情同意。所有入选病例随机分成督导治疗组（观察组）58例，一般随访组（对照组）58例，两组在年龄、性别、心脏病种类、左室射血分数（LVEF）等方面无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

1.2方法两组患者均参考2007年中国慢性心力衰竭指南指导药物治疗[3]。观察组患者由医生据临床情况制定个体化诊疗方案，包括应用地高辛、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、合理控制血压及血糖、调脂及抗凝治疗等，出院时为患者建立个体化的治疗卡，标注剂量不变的药物与需及时根据病情变化调整的药物，警示使心力衰竭加重的诱因，并建立相应基础信息和随访督导登记本。要求医生每周电话随访1次，患者每月来院复诊1次，若病情加重随时复诊。教育患者进行自我管理（包括饮食、情绪、运动、监测体重和症状），改善生活方式。对照组患者每3月电话随访一次，有症状加重时随诊。

1.3评价指标对两组患者临床资料分析，1年内不良生活方式改变情况、规范服药、年住院次数、年住院总日数、年治疗费用、出院时与观察终点时6 min步行试验、生活质量评分对比及病死率。其中生活质量评分采用明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷表，总共21个条目，各条目的记分采用线形条目记分法进行，分值为0分～5分，总分105分，分值越高，代表患者生活质量越差。

1.4统计学处理采用 SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差

（x±s）表示，比较采用U检验，计数资料均以百分比表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1不良生活方式的改变及用药情况观察组不良生活方式改变明显，在限盐、低脂饮食、适当运动、戒烟、限酒等方面与对照组比较均有统计学意义（P

2.2年住院情况观察组年住院平均次数、年住院总日数、年治疗费用均较对照组比较有统计学意义（P

2.3生活质量评分及6 min步行试验观察组出院时督导干预前6 min步行试验为（297.2±84.5）m，观察终点为（495.9±89.6）m，二者比较有统计学意义（P0.05）;两组观察终点比较有统计学意义（P

3讨论

CHF是常见的严重临床综合征，常为大多数器质性心脏病进展的结局。随着冠脉介入治疗的日益成熟，虽然冠心病病死率在下降，但CHF的病死率仍在上升，据资料显示心衰患者占心血管病住院患者的20%，病死率却占40%以上[4]。尽管大规模临床试验证实β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂具有改善长期预后、降低死亡率的作用，但大多实际收效并不理想，其住院率和死亡率仍然较高。据临床观察，大多患者出院后自觉症状好转，自行减停药物，这种现象主要与医务人员不注重健康教育与心衰缓解期的随访有关，故需在开始治疗前切实做好解释和疾病的宣教工作，向患者及家属说明长期治疗的重要性，增强患者的治疗信心，取得患者及家属对治疗的理解和配合。此外，经济困难是治疗依从低的另一重要因素，在确定治疗方案时应充分考虑患者的经济承受能力，在保证治疗效果的前提下，选择价格低廉的药物也是保证长期治疗的重要因素[5]。因此，对出院患者进行规范化的督导治疗有利于患者接受规范化治疗，预防心功能恶化，尽量减少急性发作，进而减少再住院率，降低社会经济负担，改善预后。

目前CHF治疗包括一般治疗、药物治疗及非药物治疗，第三者为非常情况下的特殊治疗（包括心脏再同步化治疗、积极的冠脉血运重建、左心室辅助装置、植入式心律转复除颤器），但前两者为每位患者的常规治疗，院外是否规范治疗直接影响患者的治疗效果。一般治疗包括去除诱因、监测体重（3 d内体重增加>3 kg提示液体潴留）、调整生活方式（限钠、限水、饮食、营养、休息和适度运动）、心理精神治疗、限制部分药物（如非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB）等。鼓励心力衰竭患者作动态运动，坚持适量运动可以避免去适应状态，改善其生活质量，延长缓解期，降低再入院的发生[6]。药物治疗仍然是慢性心力衰竭的关键治疗措施，临床上常用药物有利尿剂、ACEI、螺内酯、正性肌力药物、β受体阻滞剂5大类药。每位患者每种药物的剂量，是否需同时使用均据个体心功能状态，血压、心率、是否有其他合并症等情况不同而定，而且每位患者药物剂量可能不恒定，需根据患者病情变化，及时调整药物种类及剂量，从而达到改善症状、降低再入院的目的。研究表明，慢性心力衰竭患者治疗的依从性直接影响疾病的发展和治疗效果[7]，药物治疗依从性不好是导致慢性心力衰竭患者再入院的首要因素。因此，对患者治疗进行规范督导，向患者解释所服药品的治疗目的及服药过程中可能出现的不良反应，以及按时服药的重要性，让患者主动参与到治疗中来，可以达到形成良好的治疗依从性的目的。目前， 欧洲心脏病学会已建议心衰患者入组多学科治疗管理计划进而降低患者心衰住院率[8]，更进一步显示了心衰治疗管理的重要性。

本临床观察显示，对慢性心力衰竭患者定期随访督导，不良生活方式得到了改善，及时发现病情变化和通知患者来院随诊，及时合理的调整用药，尤其对水肿、感染及时有效地控制，明显降低了再住院率，减少了医疗费用，改善了生活质量。但在对年病死率的观察中提示两组比较无统计学意义，可能与观察时间短、病例数量偏少有关，规范的督导治疗能否降低病死率有待于更进一步的大样本病例的长期随访观察。

参考文献：

[1]戴闺柱，顾复生，戚文航，等.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7.

[2]陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：169170.

[3]吴学思.中国慢性心力衰竭指南2007版要点[J].中华内科杂志，2008，47（4）：267268.

[4]李玉珍，张晓华.慢性心力衰竭治疗的新理念[J].中国城乡企业卫生，2008，2：3738.

[5]于利平.改善慢性心力衰竭患者治疗依从性的对策探讨[J].现代中西医结合杂志，2008，17（19）：2984.

[6]Duncan K，Pozehl B.Effects of an exercise adherence intervention on outcomes in patients with heart failure[J].Rehabilitation Nursing，2003，28（4）：117122.

[7]颜冰，金元哲.慢性心力衰竭患者治疗依从性及影响因素分析[J].山西医药杂志，2011，40（6）：567568.

[8]李为明，张晓伟.2012 年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南解读[J].中国循环杂志，2012，27：3338.

（收稿日期：20140627）