老年髋部骨折术后护理分析

《齐鲁护理杂志》2014年第八期

1治疗因素

手术方式、术前禁食时间、手术持续时间以及髋部骨折后的被迫都会对老年髋部骨折患者的精神状态产生影响，从而容易导致术后谵妄的发生［5，13－14］。髋部骨折术后为防止脱位，患者患肢需固定放置在外展中立位;被迫会造成患者的舒适感下降，而老年患者对此往往不能理解、不能耐受，产生烦躁，从而导致谵妄的发生。有研究报道骨科大手术谵妄发生率可达13%～41%［15］。麻醉会引起老年髋部骨折患者发生术后谵妄目前尚存在争议［16，18］;而另一方面，有大量的研究结果认为术前用药、术中物的使用、镇痛剂和术后多种药物的使用可能会导致老年髋部骨折患者术后谵妄发生［6，19］。静脉吗啡泵、术中骨黏合剂的使用也会加大术后谵妄的发生风险［20－21］。RobinsonS等［22］研究证实，对老年髋部骨折患者实施不合理的疼痛管理与术后谵妄的发生存在联系，因此，护士必须对老年人进行非常仔细的疼痛评估管理。也有研究认为停用苯二氮卓类药物和其他镇静催眠药物也会引起老年髋部术后患者谵妄的发生［6］。综上所述，对老年髋部骨折患者实施的各种治疗护理措施均有可能成为术后谵妄的风险因素。

2谵妄的评估工具

目前临床上评估谵妄的标准是美国精神协会1994年制定的《诊断与统计手册:精神障碍》第四版(DSM－IV)［23］。而这一标准对症状的判断和分析需要具有精神科方面的专业知识，普通临床护士很难进行专业的评估。而且，此标准对于病史和检查的收集需要较长的时间，不利于临床护士的常规评估［23］。Gaudreau等［24］于2005年在DSM－IV的基础上制定了护士用的护士谵妄筛查量表(Nu－DESC)。此量表从定向力障碍、不适当的行为、不恰当的交流、幻觉和精神运动性迟缓5个方面进行评估，操作方便，花费时间较短，适用于普通病房。另外，ElyEW等［25］于2000年制出适用于对ICU患者进行评估的ICU意识模糊评估法(CAM－ICU)，CAM－ICU评估内容有4个方面，包括:①意识状态的急性改变或反复波动;②注意缺损;③思维紊乱;④意识清晰度的改变。阳性判断:①和②存在，加上③或④，即为阳性，表示存在谵妄。CAM－ICU具有评估准确、使用方便、快速等特点，现已成为ICU医生和护士最常用的谵妄评估工具，并被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”［26］。

3谵妄的临床特征

老年髋部骨折患者发生谵妄往往是在术后1～2d内，但有时也会在出院时出现［20］。病情经常在1d内有很大的波动，并迅速向不良方向发展［6］。有研究发现，老年髋部骨折患者并发谵妄前会出现定向力异常、情绪不稳定、长期记忆有很大差异等前驱症状，然后出现烦躁不安、思维混乱、幻听、幻觉现象，同时伴有明显的睡眠障碍等大脑皮层兴奋症状。

4术后谵妄导致的结局

随着老年髋部骨折患者术后谵妄发生概率的上升，人们越来越关注术后谵妄，并进行大量的研究。首先，术后谵妄会引发坠床、拔管、自伤等意外，从而导致一系列安全问题，对患者造成伤害，以致康复延迟［16］。其次，谵妄患者可能会因为意识混乱出现狂躁现象，无法保持髋部骨折术后要求的，导致骨折再移位;内固定松动、断裂;假体脱位等严重并发症［27，28］。这样既会增加患者的痛苦和家属的经济负担，还会增加手术风险、治疗和护理难度［27］。另外，术后谵妄还会降低患者的生活自理能力，增加压疮、肺部感染的发生率，病死率升高。总之，术后谵妄会导致老年髋部骨折患者出现多种并发症，患者住院周期相对延长以及医疗费用增加，加重了医护人员的压力及患者家庭和社会的经济负担［13］。

5谵妄的预防

5．1术前预防措施

5．1．1正确评估谵妄的危险因素老年髋部骨折患者入院时，护士应及时与患者进行接触和交流，鼓励患者表达自己的感受，掌握其个体特征，了解其疾病史。有异常现象及时汇报医师，协助医生共同对症处理，尽量减少导致术后谵妄发生的危险因素。

5．1．2纠正诱发术后谵妄的相关因素根据评估的结果，护士应积极配合医生治疗患者的基础疾病。控制血压、血糖;纠正水电解质紊乱及酸碱平衡;改善低氧血症;在可能的情况下减少精神类药物的应用;减少术后并发谵妄的风险因素。加强术前宣教。根据患者的病情特点、手术方案向患者及家属介绍相关疾病知识、术前注意事项、手术方式、预后以及术后摆放等方面的知识，从而提高患者对手术的身体和心理承受力。护士应对此加强重视，多与患者交谈缓解焦虑情绪;针对性的解决患者的心理问题;邀请处于康复期的同病种患者亲身示范、讲解;鼓励家属和朋友探视安慰;缓解患者的心理压力，使其以良好的心理状态接受手术，尽量消除因心理因素导致的术后谵妄发生［16］。

5．2术后预防措施

5．2．1护理老年髋部骨折患者术后患肢需呈外展中立位，以防止假体脱位或骨折再移位。如患者因不适、烦躁而过度活动患肢时，护士要表示理解，给予安慰，并在不违反原则的情况下帮助患者采取相对舒适的;避免患者由于舒适感下降引起谵妄。同时，向患者再次说明正确摆放的重要性，使患者有自我保护的意识，增加其术后自我管理的依从性。

5．2．2正确镇痛护士仔细评估患者的疼痛程度，根据评估结果对患者实施适宜的疼痛管理措施。若患者应用连续性的镇痛泵，护士必须经常对老年患者管理泵的能力进行评估［22］，并对镇痛的效果和患者的反应进行检测，防止患者因疼痛或镇痛剂的不合理应用导致谵妄。

5．2．3合理安排治疗与护理保持病室安静，治疗和护理操作尽量集中，减少仪器的声光刺激，改善患者的睡眠质量;加强生活护理，做好口腔、皮肤、会阴及各种导管的护理，最大限度地让患者保持身体的舒适，防止术后谵妄的发生。

6术后谵妄护理

6．1提高护理人员对谵妄的认识水平早期发现和管理谵妄可以降低谵妄的严重性并且能缩短住院时间，加强护士术后谵妄知识的培训势在必行，因此，护理人员应加强对谵妄相关知识及谵妄评价工具的学习，提升对早期术后谵妄的识别能力。另外，在老年患者进行髋部手术后，医务人员必须及时发现患者的行为改变、认知变化等谵妄的前驱症状，做到仔细观察，早诊断，早期治疗。

6．2谵妄护理患者一旦出现谵妄，如需要使用镇静剂，护士需严密检测呼吸、血压等生命体征，以免过量而抑制呼吸。一旦患者出现谵妄症状，护士应加强病房巡视，必要时专人守护，协助患者保持髋部的正确，妥善固定各种管道，防止管道滑脱，必要时给予保护性约束，防止自伤、坠床、髋关节脱位等意外的发生［6］。

7小结

老年髋部骨折患者并发术后谵妄的发生率很高，术后谵妄会在疾病预后、医疗花费等方面造成很大的影响，给患者和家属造成痛苦和负担，同时增加医疗护理人员的执业风险。因此，提高护理人员对谵妄的认识水平，寻求合理的针对老年髋部骨折患者术后谵妄相关术前、术后的预防和护理措施，减少术后谵妄以及谵妄伤害的发生，是广大护理人员的所关注的课题。

作者：孙丽萍吴金球张明月单位：复旦大学附属华东医院 复旦大学护理学院