早期腰大池持续引流术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用研究

【摘要】 目的 探讨采用腰大池置管持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后患者的头痛症状和脑积水发生的影响。方法 76例动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术后的患者随机分为两组，术后行腰大池置管外引流组（治疗组，38例）和术后未行腰大池置管外引流组（对照组，38例）。结果 治疗组术后1周内头痛症状缓解率为73.69%（28/38）和慢性脑积水发生率为7.89%（3/38），均明显低于对照组的15.79%（6/38）和28.95%（11/38），两组差异显著（P

【关键词】 动脉瘤；蛛网膜下腔出血；腰大池引流术

蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的5%-10%，其中85%出血原因为颅内动脉瘤破裂[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致的迟发性脑血管痉挛是颅内动脉瘤患者致死、致残的主要原因[2]。如何早期、安全、有效地引流蛛网膜下腔的积血是治疗动脉瘤破裂出血后的一个关键环节。现对我院2011年6月至2012年6月收治的颅内动脉瘤破裂出血患者76例，随机分为治疗组和对照组，观察术后早期行腰大池置管外引流，对缓解患者头痛症状及减轻脑积水，有较好的效果。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年6月至2012年6月收治的颅内动脉瘤破裂出血患者76例，随机分为治疗组（腰大池置管外引流组）和对照组（未引流组），治疗组38例，男16例，女22例，年龄36-65岁，平均年龄46.6岁，其中动脉瘤夹闭28例，栓塞术10例，Hunt-Hess分级Ⅰ级9例，Ⅱ级22例，Ⅲ级7例；对照组38例，男20例，女18例，年龄33-65岁，平均年龄48.2岁，其中动脉瘤夹闭26例，栓塞术12例，Hunt-Hess分级Ⅰ级6例，Ⅱ级26例，Ⅲ级6例。

病例选择标准：①根据DSA、CT或MRI检查，确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；②患者术前Hunt-Hess分级Ⅰ级-Ⅲ级；③均在发病72小时内行动脉瘤夹闭术或者血管内栓塞术；④无腰大池外引流禁忌症，术前影像学检查无急性梗阻性脑积水、弥漫性脑肿胀提示，治疗过程中未行脑室外引流；⑤不包括：术前已经出现脑血管痉挛、脑积水、脑疝等并发症者，再出现二次手术者，已有颅内感染、脑梗死者。

1.2 治疗方法 治疗组在行动脉瘤夹闭术或栓塞术后24h内给予腰大池置管外引流，具体操作方法：患者取腰麻，常规消毒铺巾，硬膜外麻醉，取腰椎3-4间隙或腰椎4-5间隙为穿刺点，见脑脊液流出后置入内径约0.5cm引流管，往骶尾部置管，深15-20cm，退出穿刺针，将引流管固定于背部，延伸至肩部，胶带固定，接三通阀及引流袋，高度控制在外耳道上10cm左右，根据脑脊液的流速和脑脊液水柱的高度来调整引流管的高度，严格控制引流量在200ml-250ml/d。头颅CT检查示蛛网膜下腔积血已完全消失，脑脊液中红细胞计数低于10×106/L后拔管，一般引流7-14d；对照组术后24h解除局部压迫后每日或隔日行腰椎穿刺释放脑脊液，留取脑脊液标本后释放20-30ml，去枕平卧6h，在头颅CT检查示蛛网膜下腔积血已完全消失，脑脊液中红细胞计数低于10×106/L，停止腰穿。

每周复查颅脑CT1次，观察脑积水情况，直至4周，随后三个月内每月复查1次，发病数小时至1周，头颅CT测量尾状核水平侧脑室双额角最外侧连线距离和同一水平颅骨内板间距离之比>0.19，可诊断为急性脑积水；发病两周以上出现上述CT表现诊断为慢性脑积水。

两组病例均在入院后常规给予尼莫地平持续静脉泵入，并给予止血、脱水和预防应激性溃疡等常规处理，术后继续尼莫地平泵入7-10d。

1.3 统计学处理用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 表示，行 检验；计数资料行x2检验，以P

2 结果

治疗组1例出现颅内感染，经积极抗感染治疗，感染控制，未中断引流治疗；1例出现脱管，经对症处理后重新穿刺引流，未中断治疗；对照组未发生与操作相关的并发症。

治疗组1周内头痛缓解率与对照组相差显著（P

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血最常见的并发症是脑血管痉挛和脑积水，其死亡率及致残率较高。蛛网膜下腔出血后红细胞直接产生刺激或者红细胞被破坏释放出5-羟色胺以及内皮素等促血管痉挛物质，导致脑血管出现痉挛，更严重者导致脑梗塞[3]。术后早期行腰大池置管持续外引流能够及时地将血性脑脊液排出体外，减少血性脑脊液的刺激，某种程度上可降低脑血管痉挛发生率，缓解患者头痛症状，改善患者生活质量。

急性脑积水发生于出血后短期内，由于出血破入脑室系统或基底池阻塞脑脊液通路，且血液堵塞蛛网膜颗粒的绒毛孔，本研究中治疗组与对照组急性脑积水发生率无明显差异，说明即使是早期清除了SAH，仍未能有效控制急性脑积水的发生[4]。

慢性脑积水发生于动脉瘤性SAH后2-6周。目前多数人认为主要是由于SAH的分解产物，特别是炎性因子，及含铁血黄素、胆红素的刺激造成蛛网膜与软脑膜粘连，蛛网膜下腔纤维化，阻碍了脑脊液的循环和吸收所致。腰大池置管引流能够早期迅速充分引流出血性脑脊液，减少了炎性因子及含铁血黄素、胆红素对蛛网膜与软脑膜的刺激，减少了蛛网膜与软脑膜粘连的发生率，从而使治疗组慢性脑积水发生率（7.89%）明显低于对照组（28.95%）（p

传统的腰椎穿刺释放脑脊液（20-30ml/次/d）能在一定程度上加速蛛网膜下腔积血的清除速度，对缓解头痛、减少并发症有一定的效果，但是对脑脊液的引流量有限，难以及时有效地清除血性脑脊液。与之相比，腰大池置管持续外引流术在一定程度上具有明显的优势，持续腰大池置管外引流在缓解患者头痛、意识障碍及脑脊液转清等方面疗效明显优于腰穿释放脑脊液，在有远期疗效及防治脑积水等并发症方面也有明显优势[5]；其优点如下：①创伤小，成功率高；②流速缓慢均匀，可控制流速；③引流量比较多；④操作次数少，节省时间，减少病人痛苦；⑤感染率低。

综上所述，破裂颅内动脉瘤术后早期行腰大池置管脑脊液外引流在改善患者头痛等症状和减少慢性脑积水发生等方面有重要作用。但是要注意保持引流通畅，避免引流管脱出，防止穿刺部位渗液和颅内血肿，积极预防感染。

参考文献

[1] 季楠，罩元立，田素霞，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的转归与治疗[J].中华医学杂志，2006，（86）：1203-1204.

[2] Zhou C，Yamaguchi M，Kusaka G，et al.Caspase inhibitors prevent endothelial apoptosis and cerebral vasospasm in dog model of experimental subarachnoid hemorrhage[J].J Cereb Blood Flow Metab，2004，24（4）：419-431.

[3] 邹庄贵，张存在，王宪荣.颅脑损伤脑脊液与血浆内皮素含量变化及意义[J].中华神经外科杂志，2009，10（15）：292-293.

[4] 蒋泳，吴佩涛，孙荣君，等.腰大池持续引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（4）：241-243.

[5] 王强平，曾令春，曾义军，等.腰大池持续引流与腰穿释放脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效评价[J].西部医学，2012，24（2）：326-329.