46例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床观察

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效。方法 回顾性分析46例采用腹腔镜联合胆囊镜治疗胆结石患者的临床资料。结果 本组中46例患者通过实施手术治疗后病情均康复，手术持续时间在（55min±10min），手术过程中有少量患者出血、术后出现轻微疼痛不适、一段时间调理后恢复。术后有2例胆结石复发。所有患者术后随访均无并发症出现。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石疗效好，安全系数高，值得临床上广泛应用。

【关键词】 胆囊结石；保胆取石；腹腔镜；胆道镜

肝胆外科中以胆囊结石这种疾病最为常见。如今社会经济飞速发展，人们的生活水平也得到了普遍性的提高，饮食结构和生活行为也发生了较大的改变。随之而来的就是胆囊结石的发病率也相对升高。传统治疗胆囊结石的方式主要是行胆囊切除手术，但是会出现很多不良的并发症。随着医疗技术的不断发展，传统方式逐渐被腹腔镜和胆道镜联合保胆取石手术所取代。本研究随机抽取本院自2010年6月——2012年6月间收治的46例患者，全部实施了腹腔镜合胆道镜保胆取石术。现将具体的研究结果做如下陈述：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究对象46例患者。男性24例子，女性22例。年龄8-60岁，平均年龄40.8岁。结石数≤5枚，胆囊结石直径（3.0±0.9）cm.手术前全部做过磁核爆共振胆管局部造影术（MRCP）确认胆囊存在结石，胆囊根据的变化而活动，胆管无增粗现象，肝脏内外的胆管均未发现结石存在。全部行ECT检查，证实胆囊功能正常。患者进食油脂性食物后胆囊收缩无异常反应。所有患者无明显的疼痛不适，少量患者仅有右腹部上轻微性疼痛反应，没有黄疸。

1.2 手术适应症 ①患者仅仅是单纯性的胆囊结石病症，没有并随其他并发症。②ECT结果显示胆囊形态无明显改变，边缘轮廓清晰，胆管收缩正常。③胆囊壁厚度≤3mm。④结石直径≤3.0cm，数目≤5枚。⑤MRCP检查后胆管通畅无梗阻，无畸形。⑥患者早期无肝硬化病史。⑦患者无严重心肺疾病，也没有凝血功能障碍。⑧患者和家属都希望尽早手术解除胆囊结石的不良病症反应，而且手术前告知后期有胆结石复发的可能性。

1.3 治疗方法 术前对患者进行气管插管，做静脉全身麻醉。随后采用常规三口孔法插入腹腔镜对腹部进行探察。确认胆囊结石的位置以及病变性质。是否与周围组织存在粘连。镜下探知胆囊壁如果呈现蓝色，则可以保胆；胆囊壁发生水肿，增厚则考虑出现局部性粘连，手术时需要全部切除胆囊。首先使用高频电勾在胆囊底部少血管区域内对胆囊全层切开。这个过程需要考虑到负压吸引，防止胆汁回流入腹腔，形成胆汁性腹膜炎。其次纤维胆道镜进入到胆囊内部后，需要详细观察胆囊与结石的性质以及相互的关联性。预先腹腔内部放入标本袋，方便把胆结石装入袋内取出。这样也可以有效的避免反复取结石造成对组织的器械性损伤。待胆囊结石全部取出后，再对胆囊管进行反复冲洗，确认无胆囊结石的残留。如果镜下观察胆囊管开口处可见黄色的液体，则说明胆管畅通，无梗阻现象，此时即可退镜。最后对胆囊底部的切口进行全部缝合，手术检查切口有无渗血，缝合是否严密。确认无误后即可关闭气腹，分层次的对每个切口进行关闭。如有特殊情况，可以考虑放置引流管[1]。

1.4 术中可能出现的不良并发症以及相应的处置办法 ①术后出现胆瘘：如果患者胆囊炎症相对比较严重，并发水肿，则会导致缝合间隙过宽，针孔过大，继而形成胆瘘。对于这种情况需要做详细的B超检查，看手术患者是否存在腹腔积液的形成。一旦查明胆瘘性质后需要择机进行二次手术治疗。②术后患者出现胆囊粘膜出现症状：在手术时可能存在意外的器械性损伤引起黏膜局部性出血。如果出血点不是非常明显，则可以考虑使用2ml肾上腺素和100毫升的生理盐水进行先期止血。如果出血点相对比较明显，则需要考虑使用电凝进行止血。但是电凝时切勿造成胆囊壁洞穿，引起胆囊穿孔的不利后果[2]。③胆结石复发：根据复发后胆囊结石的数目多少和大小程度，再次择机进行手术。

2 结果

全部手术中仅有2例患者因为胆囊水肿导致缝合时出现局部性血肿，中途实施了胆囊全切，其余44例手术全部获得成功。其中包含多发性结石12例和单发性结石34例。手术用时在35-70min.平均用时55min。术中患者的出血量为15-55ml，平均出血量为40ml。患者术后一般6小时候即可下床进行轻度活动，予以半流质高营养喂食。消化道无明显不良反应。所有患者的住院时间均

3 讨论

目前腹腔镜联合胆道镜保胆取石术作为治疗胆囊结石的方法在临床上已经应用得非常普遍了。以往胆囊全部切除的方法有着诸多方面的不足，由于特定医疗条件的限制，导致无法对患者胆囊内部的结石数量和大小做出准确的判定，因而无法完全保证一次性将胆囊内的结石全部取出；过去手术时常用的取石钳容易将胆囊结石夹破造成结石的粉状物质残留在患者体内，导致后期多种不良并发症的出现。而采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石，可以镜下清晰的进行全时段的手术操作，将胆囊结石全部安全取出，而且保全部分胆囊的基本结构和功能不受损，还能有效的避免胆结石复发。

采用腹腔镜联合胆道镜进行治疗，可以提高部分胆囊结构功能良好而且胆结石较少患者的安全性。为了确保手术的成功，术前需要对患者做好详细的指征评估：①患者早期没有进行过上腹部以及胆管结石的相关手术治疗史；②胆囊结石患者早期无明显的临床症状和其他不良并发症的出现；③术前B超检查，患者的胆管通畅性良好；④患者胆囊内部是数量大小无明显差异，尺寸大致相近；⑤术前B超确认胆囊的基本收缩功能良好；⑥胆囊壁厚度基本正常，无畸形病变；⑦术前进行详细的肝功能检查，观察是否存在局部性炎症反应。术前对手术患者进行详细的指征评估，如果高于正常水平则马上放弃保胆手术治疗方式[3]。

两镜结合进行保胆手术在治疗胆囊结石中优势非常明显。原因在于手术过程中使用纤维软管进入患者体内进行观察后再进行安全的结石取出。腹腔镜和胆道镜各有所长，腹腔镜可以纵观腹腔，肝脏全貌，这样可以有效的减少手术结石取出过程中对周围临近器官和组织的器械性伤害；而胆道镜能探察胆囊管的全貌，在确认胆囊管的通畅性后把结石安全取出。两镜结合不仅高效而且安全，并发症少，结石复发率低，许多患者和家属从心理上逐渐开始慢慢接受。

总之，腹腔镜联合胆道镜进行微创保胆取石，手术过程安全有效而且无不良并发症的出现，患者预后良好，身体恢复快，不会影响到他们的正常工作和学习。整个手术只要方法得到，掌握全部的正确操作要领，基本上可以避免手术过程中出现的器质性损伤。这种手术治疗可以保住患者的胆囊结构和功能，避免因为胆囊全部切除而出现的身体功能性异常，从根本上提高了患者后期的生活质量。

参考文献

[1] 陈波，胡三元，王可新.纤维胆道镜保胆取石术[J].中华普通外科杂志，2007，16（2）：167.

[2] 张阳德，乔铁，冯禹阳，等.内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径-论内镜下保留胆囊取石或摘除息肉[J].中国内镜杂志，2008，14（5）：449-453.

[3] 彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石（附56例病例报告）[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858.