应用腹腔镜诊治腹部创伤患者50例

【摘要】目的 总结腹腔镜技术在腹部创伤诊断及治疗的经验。方法 回顾性分析因腹部创伤选择腹腔镜诊治的50例患者临床资料。结果 50例全部采用腹腔镜探查,发现腹腔单脏器伤36例,多脏器伤14例。4例肝破裂者因损伤严重中转开腹手术。术后未发现并发症,所有病例均治愈出院。结论 腹腔镜用于诊治腹部创伤具有安全性高、准确性高、并发症少、死亡率低的特点,尤其适用于对早期难以确诊的腹部创伤的治疗。

【关键词】腹腔镜腹部创伤诊断手术

【中图分类号】R656.04 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02

随着计算机技术和现代诊疗手段的发展,早期诊断腹部创伤的水平大大提高了。但腹部创伤仍然存在一定的延迟诊断和误诊,据有关文献,这一比较仍然高达5～25%,直接影响到治疗效果,甚至导致患者死亡。如果剖腹探查,虽然减少了误诊,却容易导致治疗延迟,也增加了患者的痛苦。应用腹腔镜诊治,不但创伤小,而且探查视野清晰。本院2005年8月至2009年8月对50例腹部创伤患者采用腹腔镜检查和治疗,取得了满意的效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组腹部创伤50例,其中男34例,女16例,年龄l3～72岁,平均43.5岁。腹部闭合性损伤36例,腹部开放性损伤14例;合并腹外损伤13例,包括多发肋骨骨折、颅内血肿、血气胸、骨盆骨折、四肢骨折等。至伤原因:坠落伤18例,交通事故伤12例,钝器伤10例,刀刺伤10例。受伤时间:10h以内者29例,10～20h者13例,20h以上者8例。肺挫伤14例,胸壁损伤4例,肺裂伤4例,肝挫裂伤4例,肝破裂4例,脾破裂9例,脾挫裂伤4例,小肠破裂5例,盲肠破裂2例,乙状结肠破裂2例,骨盆骨折后腹膜血肿6例。

1.2 诊治方法

患者取仰卧位,麻醉方法主要采取连续硬膜外麻醉和全麻,有开放性腹部损伤者应先关闭腹壁裂伤。腹腔镜放在脐部全面探查腹腔,检查上腹部时,让患者保持头高足低状态,主要是诊断是否有胃、肝、脾、十二指肠、膈肌等损伤;然后保持仰卧垂头位,使得盆腔显露。腹腔如有积血,或者有脏器或肠内容物损伤,应安置1～2根套针,并彻底冲洗腹腔,使得创伤处显露清晰,正确把握脏器损伤情况。探明确诊后,再根据损伤部位选择手术方法,术中如果用腹腔镜操作困难应及时中转开腹。

2 结果

本组50例全部采用腹腔镜探查,发现36例腹腔单脏器伤,14例多脏器伤。其中15例肝破裂,2例合并胃前壁挫伤;16例小肠破裂,6例伴胃盆骨折腹后血肿;8例脾破裂;4例大网膜血管破裂出血,12例合并腹膜后血肿;4例肠系膜血管破裂且伴有腹后血肿;4例结肠破裂,2例伴腹膜后血肿。肝破裂者4例因损伤严重中转开腹手术。边缘型脾破裂者4例行缝合修补术,脾破裂者4例损伤接近脾门伴活动性出血,行脾切除术。小肠破裂者16例中有10例直接修补缝合,6例较严重者将损伤肠管提出切口外行部分肠切除吻合术。术后未发现并发症,均痊愈出院。

3 讨论

3.1 腹腔镜诊断优势明显

对腹部创伤患者而言,早期诊断是否存在实质性脏器破裂出血,空腔脏器破损,判断脏器损伤程度及是否需要手术治疗是决定治疗措施的关键。而要作出准确的判断并不容易。有部分患者因为确诊时间过长而加重病情甚至导致死亡,而有的患者又接受了不必要的开腹手术而增加手术创伤。在过去,对此类患者的诊治过程中,不必要的剖腹探查率可高达9%～29%,另一方面,过多的观察时间和复杂昂贵的无创诊断及化验检查并非是很有效的。

随着腹腔镜技术的发展和完善,其在腹部创伤诊治中的应用价值逐渐得到外科医生的重视。腹腔镜技术不仅能对腹部外伤的患者提供早期诊断、早期治疗依据和避免不必要的剖腹探查术,还能通过腹腔镜完成一些腹腔脏器的修补、切除、止血、肠吻合及造瘘等手术,或根据腹腔镜探查所见选择一个较小的切口完成手术,避免盲目大切口探查。较轻微的肝脏、脾脏破裂伤或肠系膜小血管破裂出血等,因出血量少,可经保守治疗而愈,避免不必要的剖腹探查增加创伤。腹腔镜诊断腹部外伤具有安全、准确、并发症少、死亡率低的优势。

本组50例本应剖腹探查的患者经腹腔镜的诊断治疗,最后通过中转开腹完成手术者仅4例。即使是中转开腹者依腹腔镜探查选择最佳的切口位置及大小也为进一步操作打下良好基础。

3.2 合理掌握腹腔镜手术探查的适应证

对于确诊后直接进行腹腔镜手术治疗的病人,应严格掌握适应症。根据本人的经验,现提出手术适应证如下:①腹部外伤合并颅脑损伤等复合损伤,出现意识障碍使主诉、体征等临床物理资料缺乏客观可靠性时,可考虑腹腔镜诊断;②当腹部刀刺伤等穿通性损伤进入腹腔或腹部闭合性损伤体征可疑有内脏损伤但不能确定时;③有腹部外伤史,出现难以用其他复合性损伤解释的循环改变时;④下胸部、季肋部的穿通伤常合并有膈肌损伤及膈下脏器损伤,可行腹腔镜探查。对以下情况应列为禁忌证:(1)腹部创伤后迅速出现失血性休克,腹腔镜探查及诊断困难,应首选剖腹探查术,以免延误手术时机;(2)严重的心肺功能障碍;(3)无法耐受气腹的患者;(4)有腹部手术史,腹腔粘连较重的患者。

3.3 腹腔镜手术方法的选择

探查应仝面检查整个腹腔,明确血腹程度、血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢等情况。血凝块所在部位多为损伤部位,吸净血凝块即可明确损伤情况。探查肠管时应用2把肠钳钳夹肠壁交替前进,仔细检查以防漏诊,对肠系膜缘的血肿应打开系膜探查。对Ⅱ度以下的肝、脾破裂,肠系膜及大网膜的血管破裂出血可采用电凝、缝合或钛夹止血。消化道小穿孔可在镜下缝合修补,严重损伤可增加小切口提出腹腔外做部分肠切除吻合。上腹部的腹膜后血肿应观察发展情况,如较稳定可不打开血肿探查。下腹部的腹膜后血肿多为骨盆骨折引起,不需特殊处理,放置引流管即可。左下胸刺伤易合并左侧膈肌损伤,腹腔镜可明确诊断并同时进行修补。

探查时若发现以下情况应及时中转为开腹手术:(1)Ⅱ度以上的肝、脾破裂;(2)结肠损伤;(3)较严重的胰腺及十二指肠损伤;(4)上腹部搏动性出血需打开血肿探查者。本组肝破裂4例患者因损伤严重中转开腹手术。

3.4 腹腔镜手术应注意的问题

对于胸腹联合伤者如怀疑有膈肌损伤时,一定要先探查胸腔,发现膈肌损伤者,行膈肌修补并放置闭式引流。即使未发现明显膈肌损伤者,也应放置闭式引流,以防行腹腔探查时,CO2气体进入胸腔引起张力性气胸。但合并有颅脑损伤、颅内高压者不宜用腹腔镜探查腹腔,因腹内充气可使颅内压增高。腹腔镜探查具有一定的局限性,仅能看到脏器表面及比较游离的部分。对隐蔽部位如十二指肠、直肠、肾、输尿管、膀胱等部位损伤,全面探查较困难,应行剖腹探查术,避免遗漏损伤器官造成不良后果。虽然剖腹探查术简单,但也有一定的并发症,尤其对于多发性损伤、高龄及有合并症的高危患者,应做好围手术期处理,防止及减少并发症的发生。

3.5 腹腔镜手术局限性

并非所有患者都适合用腹腔镜探查,只适用于血流动力学稳定、腹部症状不严重、无需输血的单纯腹部损伤病人,对于血流动力学不稳定并经积极输血、补液等治疗不能好转者应果断开腹手术。腹部伤口较大、腹腔内出血量大、腹腔内脏器损伤重的患者仍以急诊开腹手术为宜。对腹胀明显、凝血机制明显异常、有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者也应采用常规手术。多次腹部手术史应列为相对禁忌证。

腹腔镜探查仅能看到脏器表面及比较游离的部分。对隐蔽部位如十二指肠、直肠、肾、输尿管、膀胱等部位损伤,应开腹探查做进一步处理,避免遗漏损伤器官造成不良后果。腹腔镜探查的准确率与器械和术者经验相关,探查中漏诊可延误正确处理并造成二次手术。相信随着器械和技术的发展以及经验的积累,漏诊率将不断下降。

作者单位:广丰县湖丰卫生院334602