重症药疹的治疗

文章编号：1008-6919（2006）08-0088-02

中图分类号:R969.3

文献标识码：A

重症药疹通常指重症多形红斑型(SJS)、大庖性表皮坏死松解型(TEN)及剥脱性皮炎型(ED)药疹等，是较严重的药物反应，其病情急、病势凶、死亡率高，尤其是TEN型。重症药疹的并发症是影响死亡率的主要因素，应引起高度重视。现将近6年来维普数据库中有关重症药疹治疗的文章加以综述。

1．糖皮质激素的使用

目前有些作者对于糖皮质激素治疗SJS和TEN的作用尚有争论，认为糖皮质激素对于本病的生存率并无明显改善，甚至可诱导TEN的发生和加重[1-2]。梁洁等发现有些TEN型药疹是由SEM转归而来，开始治疗就使用激素，特别是进展快的病人，剂量应加大[3]大多数报道认为糖皮质激素应早短期足量用药，迅速控制病情后以较快。速度减量，这样可以缩短病程，降低激素总用量，减少了并发症的发生[4]，但应监测糖皮质激素的急性不良反应。

1.1 糖皮质激素种类、用量①相当于强的松1.5-2.5mg/(kg/d)的剂量，或氢化可的松200-500mg/d静脉滴注②地塞米松0.5-1mg/(Kg?d) 静脉滴注③甲强龙80-100mg/d，冲击量500-1000mg/d静滴，连用3天。

1.2 糖皮质激素疗程：病情控制后3-5d才开始减量，整个疗程1个月左右。国外报道，重症多形红斑的疗程为4～6周、中毒性表皮坏死松解症的疗程为3～4周。[5]糖皮质激素减量不宜过多过快，减药指标依据皮疹变化并结合其他系统及免疫学指标，持续用药时间应长。陶诗沁等[6]报道l例BEN型甲泼尼龙80mg/d治疗l周减量为60mg/d后皮疹又增多，给予免疫丙种球蛋白0.4 g/(kg.d)冲击治疗3天后病情明显缓解。吕香花报道皮疹控制后开始减量，但不可过早减量，曾遇到过早减量皮疹加重，由多形红斑型转化为TEN，应引以为训。对大部分病例病情控制后可以较快速度减量，但对于抗癫痫药，别嘌呤醇等引起伴有高热，严重脏器损害和血液学异常(DHS)的病例，减量宜慢(每次减量按当日用量1/6- 1/10，每减量1次至少观察3d)，持续时间应较长，同时密切注意可能出现的不良反应。[7]

1.3 糖皮质激素使用注意事项：糖皮质激素能缩短病程，但同样会增大感染的危险，造成多种并发症并导致致命的后果。合理的使用仅限于病程早期，一有可能就要撤药并加用抗菌药预防感染。[8]

2．抗菌素的应用

在没有明确感染迹象的情况下，我们不主张给予广谱抗生素[9]。若治疗及时，不需立即使用抗生素；若合并感染，需早期采用副作用较小的广谱高效抗生素，剂量足，但疗程不宜过长。冯峰等认为并发细菌等感染一般出现在开始治疗的第5-6天，而这时糖皮质激素已减少了用量，可于此时加用抗生素，抗生素和创面护理可有效减少感染，从而降低病死率。[10]卢植生等分析40例中毒性表皮坏死松解症病例，大剂量皮质类固醇激素+广谱抗生素组病死率很低。而单纯抗生素组、单纯小剂量皮质类固醇激素组、小剂量皮质类固醇激素+抗生素组的病死率较高。[11]

3.大剂量免疫球蛋白静脉注射及免疫抑制剂的应用

大剂量静脉滴注免疫球蛋白可中断细胞凋亡的信号传导。从而抑制表皮坏死。可在24～48 h阻止中毒性表皮坏死松解症病情的进展。在抢救中毒性表皮坏死松解症时可首选大剂量免疫球蛋白1g/(kg/d)静脉滴注，连续3d。也有人认为免疫球蛋白治疗中毒性表皮坏死松解症和重症多形红斑病死率无明显下降。不应将免疫球蛋白作为常规治疗，特别是对于有肾功能损害的病人。[12]

4．支持对症治疗

支持对症治疗和防止激素并发症是降低药疹加重的关键，要注意补液及电解质平衡，密切注意有无低钾情况，纠正电解质紊乱，特别是低血钾，可给予口服或静滴10%氯化钾。除补充液体外还要补充一定的胶体如输血或血浆，防止二重感染，纠正电解质紊乱，同时给予两种组织胺类药，H2受体拮抗剂如开瑞坦和H2受体拮抗剂甲氰咪胍脱敏治疗[13]。高剂量静滴免疫球蛋白可通过阻断Fas-Fas配体的结合，中断细胞凋亡的信号传导，从而抑制表皮坏死。临床应用发现IVIg可在24～48小时阻止TEN的进展，其临床作用尚在进一步评价中。免疫抑制剂CIX和环孢菌素是否能缩短病程尚无定论。[14]甘利欣有抗炎、抗过敏、免疫调节作用，还具有抑制肝脏对皮质类固醇的还原代谢，因而具有皮质类固醇样作用雷公藤具有抗炎、免疫抑制等作用。因而部分患者联合应用甘利欣或雷公藤，降低了皮质类固醇用量，减少了并发症，可能是取得较好疗效的原因之一。[15]

5. 皮肤黏膜病变的妥善处理

根据局部皮损情况使用粉剂、霜剂、油剂等治疗，同时对口、眼、外生殖器等糜烂采用局部口泰及盐水等处理。局部皮肤应用无刺激性具有保护作用的且有一定收敛作用的药物[16]。

6．转归

皮肤的不良药物反应(ADRs)一般多表现为一过性的红斑或皮疹。但某些严重的皮肤-粘膜ADRs如SJS、TEN等的早期表现，重症药疹中以TEN最为凶险，临床上应引起重视。并发症是影响死亡率的主要因素，尤其是水、电解质紊乱所致的循环衰竭和肺炎、败血症所致的呼吸衰竭、肾功能衰竭等。因此积极治疗，加强护理，严格预防和控制感染，纠正水、电解质紊乱对于提高治愈率极为重要。