曲马多复合罗哌卡因硬膜外阻滞用于剖宫产术

张胜，吴新文，朱和生，邓庆华，刘崇丽，辛博

文章编号：1008-6919（2006）08-0082-02

中图分类号:R614.4+2

文献标识码：A

【摘要】 目的：观察曲马多复合0.75罗哌卡因硬膜外阻滞用于剖宫产术的麻醉效果。方法 36例20～40岁， ASAⅠ～Ⅱ级，行剖宫产术病人，根据硬膜外阻滞用药不同随机分成，Ⅰ组：曲马多复合罗哌卡因组（n =18），Ⅱ组：罗哌卡因组（n =18）。观察BP、HR、SpO2、感觉阻滞（针刺法）、下肢运动阻滞（Bromage评级）、术中镇痛效果、腹壁肌松质量、新生儿即刻Apgar评分及不良反应。 结果 Ⅰ组感觉阻滞起效时间短于Ⅱ组，而作用持续时间及术后VAS＜4分时间长于Ⅱ组（P ＜0.05）；术中探查、取胎时点镇痛效果评价为优的比率Ⅰ组高于Ⅱ组（P ＜0．05），其它时点差异无显著性。 结论 用于剖宫产术，复合曲马多可改善0.75罗哌卡因硬膜外阻滞的镇痛效果：提高术中镇痛质量，缩短起效时间，延长维持时间。

关键词：曲马多；罗哌卡因；硬膜外阻滞；剖宫产术

Efficacy of tramadol addition to ropivacaine epidural anaesthesia for caesarean section

[Abstract]ObjectiveTo investigate efficacy of tramadol addition to ropivacaine 0.75% epidural anaesthesia for Caesarean section． MethodThirty-six ASA I and II patients for caesarean section undergoing epidural anaesthesia were randomly assigned to receive an dose of ropivacaine 0.75% (100mg) plus 50 mg of tramadol (group I，n = 18)，or ropivacaine0.75% (100mg) (group II，n = 18)．Maternal vital signs (BP，HR，SpO2) were monitored．Epidura cather was placed at L2-3 and a test dose of 4 ml was given．5min later when no signs of subarachnoid injection was evident , another 9.3 ml was given．Before surgery，if necessary，additional epidural ropivacaine was injected．Onset time of sensory blockade was time to achieve sensory block at T10. The quality of intraoperative analgesia and abdominal wall relaxation，degree of motor block (modified Bromage scale) and side-effects were assessed．neonate were evaluated after delivery by Apger scores． Postoperative pain was assessed using the visual analog scale (VAS)，duration of complete analgesia was defined as the time from the end of the last injection to VAS score ＞ 0，duration of effective analgesia was defined as the time to VAS score ＞ or = 4． ResultOnset time of sensory blockade was significantly shorter in the group I than those in group?(P0.0 5) .Duration of complete analgesia and duration of effective analgesia were longer in the group I than those in group?(P0.05)．Percentage of analgesic quality at exploration and delivery being satisfactory were higher in the group I than those in group?(P0.0 5)．Maternal vital signs and side-effects，neonatal Apgar scores did not differ between the groups．Conclusion Addition of 50 mg of tramadol improved the epidural Anaesthesia with ropivacaine 0.75%during cesarean section and prolonged duration of postoperative analgesia without jeopardizing Apgar scores for neonates．

[Key words]Tramadol；Ropivacaine；Epidural anesthesia；Cesarean section

硬膜外阻滞用于剖宫产术，可提供满意的镇痛和良好的肌松，但不能有效阻滞内脏神经而存在内脏牵拉痛，术中探查、取胎时尤为明显，为此常静注芬太尼等药物辅助镇痛，但芬太尼等药对新生儿有呼吸抑制之虞。曲马多系非阿片类中枢性镇痛药，具有椎管内镇痛作用。本研究旨在观察曲马多复合0.75罗哌卡因硬膜外阻滞用于剖宫产术的麻醉效果。

1 材料与方法

1.1 对象ASA（美国麻醉学会制定的麻醉分级）Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～40岁，行剖宫产术（横切口）病人36例。根据硬膜外阻滞用药不同随机分成两组（每组18例）。Ⅰ组： 曲马多复合罗哌卡因组；Ⅱ组：罗哌卡因组。病人年龄、体重、身高、手术时间等，两组差异无显著性。

1.2 麻醉方法麻醉前30min均肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1g。无创监测心电（ECG）、动脉血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。左侧卧位L（腰）2～3间隙行硬膜外穿刺，头侧置管3.5 cm。Ⅰ组： 曲马多50mg（1ml）＋1％罗哌卡因10 ml ＋生理盐水2.3ml －0.75％罗哌卡因13.3 ml；Ⅱ组： 1％罗哌卡因10 ml ＋生理盐水3.3 ml －0.75％罗哌卡因13.3 ml。平卧位予试验量4ml，观察5min后无腰麻征象，单次注入（0.4～0.5mls）余下的9.3ml（试验量注入后20min，如阻滞不完善则追加0.75％罗哌卡因3～6 ml，初量控制在20ml内）。术中如SP＜90mmHg或＜基础值的20％，静注麻黄素10mg；HR＜60次分，静注阿托品0.2～0.5mg。

1.3 观察指标初量注入后，每隔1min针刺法测定同侧痛觉变化区域，试验量注入完毕至T（胸）10平面痛觉完全消失之时距为感觉阻滞起效时间；无痛平面的上限为感觉阻滞最高平面；无痛平面下限为阻滞最低平面。参照视觉模拟评分法（VAS：0分无痛；10分为剧痛，难以忍受），从末次硬膜外注药至术后病人开始疼痛（VAS＞0分）之时距为作用持续时间，至术后VAS≥4分之时距为VAS＜4分时间。

评价切皮、开腹、探查、取胎、胎儿取出后等时点镇痛情况[1] （优：无痛，无须任何辅镇痛药；良：疼痛可忍；欠佳：疼痛不可忍，须加辅助药或镇痛药才能完成手术）、腹壁肌松质量[1] （优：无干扰手术的肌张力；良：有干扰，但能接受；欠佳：影响手术进行）、下肢运动神经阻滞Bromage评级（0级：无运动神经阻滞；Ⅰ级：不能屈曲髋关节；Ⅱ级：不能屈曲膝关节；Ⅲ级：不能屈曲踝关节；Ⅳ级：不能动脚趾）及新生儿即刻Apgar评分，观察BP、HR、SpO2，了解恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用。

1.4 药物曲马多，德国格兰泰有限公司， X20010264，100mg2ml； 1％罗哌卡因，AstraZeneca AB，Sweden，H20020253，100mg10ml．

1.5 统计方法计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 0.75罗哌卡因用量 Ⅱ组有4（22.2％）例初量为17 ml；两组其它病例均为13.3 ml，术中未追加。

2.2 麻醉效果比较感觉阻滞起效时间，Ⅰ组短于Ⅱ组（P＜0.05）；作用持续时间、术后VAS＜4分时间，Ⅰ组长于Ⅱ组（P＜0.05）。见表1。术中镇痛效果：Ⅰ组探查、取胎时点评价为优的比率高于Ⅱ组（P ＜0.05），其它时点差异无显著性；Ⅱ组有2（11.1％）例探查时静注芬太尼氟哌啶合剂1／2量。见表2。

下肢运动阻滞：两组分别有15（83.3％）例Bromage评级介于0～1级，有麻痹感，肌力稍差，但能曲；3（16.7％）例Bromage评级为1级，术后1h运动阻滞恢复。BP、HR、SpO2、感觉阻滞平面、腹壁肌松质量、新生儿即刻Apgar评分（两组均＞9分），两组差异无显著性；未见产妇呼吸抑制、恶心、呕吐等并发症。

3 讨 论

罗哌卡因系长效酰胺类局麻药，对心脏和神经的毒性小，麻醉中可产生运动感觉阻滞分离现象，适合于剖宫产术硬膜外阻滞。

曲马多镇痛作用较强，对新生儿呼吸抑制轻；对平滑肌及横纹肌无抑制作用，对产时及产后子宫收缩无影响，不产生子宫收缩不良而致产后出血增多，广泛用于产科镇痛。曲马多pKa为8.3，离子化程度高，硬膜外腔注入易在脊髓附近维持较高浓度，作用于脊髓后角阿片受体和单胺类肾上腺素能受体，产生区域性、节段性镇痛作用，并可强化局麻药的镇痛效果；其作用途径为（1）通过激动阿片类μ受体和（2）抑制中枢神经元突触对去甲肾上腺素和5羟色胺重摄取，两者分别通过α2受体和5羟色胺受体，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路[2]，协同镇痛。另外，曲马多对阿片类μ受体的亲和力较弱，且有部分拮抗作用，很少发生呼吸抑制[3]。因此复合曲马多可改善0.75罗哌卡因硬膜外阻滞镇痛效果：提高术中镇痛质量，缩短起效时间，延长维持时间；对产妇腹壁肌松质量、下肢运动阻滞、BP、HR、SpO2及新生儿即刻Apgar评分等影响小。

总之：用于剖宫产术，复合曲马多能改善0.75罗哌卡因硬膜外阻滞镇痛效果，不削弱感觉运动阻滞分离的优点，对产妇及新生儿副作用少。

参考文献

1 许幸，吴新民，杜怀清，等．罗哌卡因与丁哌卡因硬膜外麻醉剖宫产的药效学比较[J]．中华麻醉学杂志，1999，19（6）：328331．

2 Gibson TP．Pharmacokinetics，efficacy，and safety of analgesia with a focus on tramadol HCl[J]．AM J Med．1996，101（1）：4753．

3 Silvasti M，Tarkkila P，Tuominen M，et al．Efficacy and side effects of tramadol versus oxycadone for patientcontroll analgesia after maxillofaciasurgery[J]．Eur J Anaesthesiol，1999，16（12）：834839．