重症感染治疗现状

目前，重症感染仍然威胁着人类生命，重症感染特别是并发感染性休克患者病死率可高达80%。耐药菌增多为临床治疗重症感染带来了严峻挑战。笔者就重症感染治疗现状和需要着重注意的问题进行一个介绍。

1 个体化抗菌素治疗

不同患者不同原发病的治疗至关重要。外科感染手术干预，局部脓肿的引流，支气管镜吸取深部痰液促进肺部感染恢复，及时拔除怀疑导致感染的导管，均是控制感染重要的方面。另外重症感染治疗需要结合患者具体病情、自身情况进行。老年患者，应结合老年人自身特点进行抗菌素调整，因为这类患者本身器官功能逐渐减退，免疫力差，使用抗菌药物应该根据感染程度、药品不良反应综合进行判断。脑膜炎患者注意药物能否透过血脑屏障，胆系感染患者需要注意药物能否作用到胆道系统。对于重症患者，评估还应包括血流动力学因素、患者免疫力、各脏器功能综合判断，肾功能不全患者需要结合肌酐清除率、药物肾毒性、血液净化对药物的影响综合考虑；肝功能不全患者避免使用肝毒性大的药物；合并DIC、粒细胞减少症的患者注意选用对血液系统不良反应小的抗菌药物。

2 预防院内感染，防止耐药菌产生

目前耐药菌受到越来越多的重视。“超级病菌”事件的出现，让医学界更多地关注到耐药菌问题的严重性，在ICU 中，抗生素滥用问题导致耐药菌问题刻不容缓；多重耐药菌、泛耐药菌、全耐药的不动杆菌屡见不鲜，感染危险性比普通病房高5～10倍，而且患者抵抗力差，免疫力低下、侵入性操作多、大剂量广谱抗菌应用导致了耐药菌出现。2010全国耐药菌监测网显示：大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率60%以上，对三代头孢菌耐药率 50%以上 。细菌耐药会增加病死率，降低抗菌素疗效，鲍曼不动杆菌可以导致伤口、泌尿系统以及伤口等部位感染， 也可以引发脑膜炎、腹膜炎等危及生命的疾病。耐药菌感染目前已经成为抗菌素治疗难点。当前，新技术应用、动脉导管、人工瓣膜、介入治疗为致病菌提供了侵入通道。有创治疗新技术发展的同时，减少细菌耐药成为目前医务工作者面临难题。既要注意保护新药，又要治疗重症感染，避免抗菌素滥用是临床医生面临的艰难选择。注意发现耐药菌要及时隔离，定植菌要注意观察。根据患者病情、病原菌药敏结果合理选用药物，有指征预防用药，监测细菌耐药性、注意手卫生等综合措施的实施，才能提高耐药菌感染的防治水平。经验治疗后注意降阶梯治疗对于防止耐药菌产生、避免二重感染、有效分配医疗资源具有重要作用。特别是个体化治疗可以缩短疗程，减少细菌耐药性产生。医疗机构应当避免长时间使用一种抗菌素，避免导致耐药菌出现。

3 针对性抗菌治疗

注意合理应用抗菌素。合理应用抗菌素可有效减少细菌耐药。抗感染治疗尽早使用针对病原菌予以经验治疗，用药前尽可能留取细菌培养。经验治疗要求临床医师熟悉抗菌药物代谢特点、抗菌活性，基于循证医学基础了解本地流行病资料。对于危重病患者，根据患者年龄、临床表现、现有辅助检查，尽可能选用广谱、强效、杀菌性抗菌药物，以后根据实验室结合临床进行目标性治疗，并不是盲目根据医生的个人以往积累的经验进行治疗。重症感染根据患者不同临床情况决定何时停用抗菌素，抗菌药物疗程一般体温正常后5～10d停药。但是需要根据患者具体情况。如果合并感染性心内膜炎、骨髓炎、侵袭性真菌感染、结核病等则需要较长的疗程方能治愈。起初的经验治疗后，一旦病原菌获得阳性结果，就应尽快综合分析以进行合理抗菌素治疗； 如果经验治疗有效，则即使细菌培养病原菌耐药，也应当继续目前经验治疗，如果经验治疗无效，应该根据患者病情、临床诊断以及药敏结果调整抗菌药物治疗方案。不同时间、不同感染方式、不同医疗机构的致病菌种类与构成有很大差别。 随着新药不断研制，抗菌药物种类多，抗菌谱各不相同，适应证、不良反应差别很大，应该掌握抗菌素抗感染特点、针对细菌种类进行针对用药。 特别注意仔细阅读说明书，掌握适应证、禁忌证。注意某些药物对某些病原菌天然耐药，如亚胺培南对嗜麦芽窄食单胞菌；也要注意获得性耐药情况，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。 病原诊断是临床选用抗菌药物的基础。严格无菌操作、正确地采集细菌标本是提高病原菌分辨率的重要因素。避免没有指征随意使用抗菌药物；联合用药多用于单一用药不能控制的严重感染，或者病因未明确的严重感染，或者为了增加疗效，减少药物的不良反应。

临床对于凝固酶阴性的葡萄球菌血培养判断有一定困难。 应根据患者其他验室检查、临床表现综合判断；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可以选择万古霉素或者替考拉宁。真菌感染诊断比较复杂，如果怀疑真菌感染、白色念珠菌感染首选氟康唑。2009年感染白色念珠菌的患者最多，2010年滑念珠菌最多，2011年白色念珠菌和光滑念珠菌的比例均增加。 念珠菌除了浅部念珠菌以外，还可以侵犯内脏，引起口咽、胃肠道、食管的肺念珠菌病及泌尿生殖系统念珠菌病。 深部念珠菌病高危患者主要是癌症、ICU 患者、器官移植后、 静脉高营养患者。广谱抗菌素使用、为深部念珠菌感染创造了条件， 耐氟康唑念珠菌逐渐增多。临床上抗真菌药物匮乏与昂贵、侵袭性真菌诊断困难导致了目前抗真菌治疗难度加大。由于影像多样性导致诊断相对困难。曲霉病高危患者包括粒细胞减少症、 大剂量的皮质醇治疗，曲霉菌感染可选用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净以及二性霉素B； 毛霉菌感染可选用二性霉素B联合5氟胞嘧啶。 毛霉菌病通常不常见，但往往是致命的，必须控制基础疾病，可应用二性霉素B治疗，特别注意清除坏死组织。

4 免疫调理在重症感染中的作用

重度脓毒症患者存在细胞免疫功能障碍，且免疫增强刺激治疗能够改善机体细胞免疫状态，通过改善免疫功能，使感染更有效地得到控制，进而减轻脓毒症症状。抗炎治疗不仅能够减轻组织和器官的炎性损害，也能使免疫功能得到改善。在脓毒症的发生发展过程中，始终存在着同时导致炎症反应亢进和免疫功能抑制的双重因素，过度全身炎症能诱发多种免疫细胞凋亡；大量B淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞和抗原提呈细胞凋亡势必造成抗体产生减少，免疫细胞不能发生有效的克隆增殖和对病原体产生有效的免疫应答反应。胸腺肽α1通过调节Treg活性从而发挥免疫调节作用。 目前研究证实，PA-MSHA能够提高重症感染患者体液免疫以及细胞免疫，调节TLR-4的活性，对治重症感染脓毒症患者起辅助作用。

5 中医中药在治疗重症感染中的作用

30多年来，中医治疗脓毒症在全国范围内取得显著疗效。王今达教授三证三法目前仍然是中医治疗脓毒症基本理论。三证即：毒热证、血瘀证、急性虚证。三法即：清热解毒、活血化瘀、扶正固本。曹书华等发现，血必净可以明显降低脓毒症大鼠脾脏凋亡相关蛋白FasL表达，减少脾细胞凋亡，恢复脓毒症免疫水平。急性阴虚用生脉注射液，急性阳虚用参附注射液，中医结合治疗后患者外周血单核细胞表面HLA-DR抗原表达和T细胞亚群比例高于单纯西医常规治疗，可以改善 MODS中急性虚证免疫功能。血必净和凉隔散菌毒并治可以显著降低脓毒症大鼠48 h病死率，通过调控免疫反应、炎症、 信号转导和转录调节促使脓毒症大鼠免疫恢复。凉隔散可以降低脓毒症患者白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 、C反应蛋白水平，降低脓毒症患者血小板膜蛋白水平。连翘提取物可以拮抗内毒素，抑制细菌诱发的炎症因子过度表达。目前，中西医结合治疗重症感染仍然是临床研究热点。

6 实验室水平、诊断技术有待提高

目前，重症感染患者诊断特异性差，而细菌培养周期相对长，目前仍然没有一种技术以及实验室标准对重症感染作出特异性诊断，并进行针对性用药。现有判断感染严重指标CRP、降钙素原只能进行感染严重判断，无法针对致病菌特异性进行判断。靶向转移载体系统可将基因定向传递到特定的靶细胞中，在重症感染病的治疗中， 对于入侵的细菌或病毒可选择合适的靶向转移载体，用正确的基因作用于它们达到相应的疗效，也是临床研究热点。进行针对性特异性致病菌判断，仍然是今后临床研究重点。

对于重症感染，当然其他治疗也非常重要，包括血糖控制、维持内环境稳定、合理营养支持、合理脏器保护；在急性ARDS常规氧疗不能缓解需要机械通气治疗，合并肾功能衰竭，或者多脏器功能衰竭，需要血液净化治疗。

（收稿日期：2013-02-06）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.04.002

作者单位：300193 天津，泰达医院ICU

通信作者：刘晓蓉，Email：

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