上海医改,将改变什么?

2011年3月16日，《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〉的实施意见（征求意见稿）》和《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（征求意见稿）》两个文件，在中国上海、市发展改革委和市卫生局门户网站全文公示，公开征求市民意见。

在新的医改方案中，突出惠民为本、预防为主、能力提升、制度支撑，基本公共卫生、基本医保、基本医疗、基本药物覆盖全体居民，推出系列惠民措施缓解群众的看病就医难。实施郊区三级医院“5+3+1”项目，即在浦东新区、闵行区、嘉定区、宝山区和南汇地区各引进一所三级医院，积极支持崇明县、奉贤区、青浦区中心医院升级为三级医院，迁建金山医院。打造“1560”就医圈，即居民步行15分钟可到达最近的医疗机构，通过公共交通工具1小时可到达三级医院。

上海医改方案意见稿一出，医院、药企、医生将在这变局中如何谋局而动呢?上海医改又将改变什么呢?

医院之局

公立医院：医改重点与难点

“大医院看病难”一直就是医改的顽疾。卫生部副部长张茅指出若想唱好公立医院改革这场“重头戏”，切实缓解群众“看病难、看病贵”问题，必须“真正使公立医院坚持公益性的方向，减少过度医疗、大检查、大处方”。上海市卫生局局长徐建光在上海医改新闻通报会也毫不讳言地谈到公立医院改革的重要性，“公立医院改革也是这次医改所有工作当中最难的，但是我们一定要去改。公立医院改革如果不成功的话，整个上海医改也很难说成功。”

本次方案更多地强调了三级医院的公益性：比如逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；比如形成联合体，加大对基层社区医院的支援力度；比如加大药品和医用耗材的集中采购力度等，以求最大限度摒弃公立医院的逐利行为。

让公立医院放弃逐利行为，补偿机制最为关键。本次医改方案提到将逐步实现公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道向服务收费和财政补助两个渠道转变。对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，将由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排，政府希望通过这些措施能解除医院的后顾之忧。

长期以来，医疗技术服务项目价值低、药品与医用耗材价格高，这种长期“倒挂”的关系亟待扭转。上海市卫生局局长徐建光表示，上海将实行分级定价，适当拉开不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格。这样在适当调高医生服务收费时，务必要将药品与医用耗材的“虚高”价格压下来，这样既有利于医院的可持续性发展，也能确保患者利益不受损害。

基层社区：联合体破解难题

在本次医改方案中，“区域性医疗联合体”这个崭新的名词出现在公众视野中。其实上海一直在摸索如何整合医疗资源，提高医疗资源利用效率。早在今年1月28日，上海市医改办、市卫生局等就已经启动了沪上“区域医疗联合体”试点。这一以“瑞金-卢湾区域联合医疗体”冠名的医疗改革新尝试，被认为是上海公立医院在创新体制、机制，纵向整合医疗资源，更好方便老百姓就医方面迈出的重要一步。上海交通大学医学院附属仁济医院教授范关荣表示，定点看病的做法在国际上很普遍，像中国这样拿着一张医保卡到处都能看病，不利于基本医疗保障的顺利运行。定点就医能更好地分流病患，确保每个人享受到属于自己的那部分保障。

对于“区域医疗联合体”的定位，上海市副市长沈晓明特别强调，不是各级医疗机构之间简单的叠加和联合，也不是为了方便医疗机构管理和发展建立的联合。通过联合体模式加强各级医疗机构之间的分工与协作，促进各级医疗资源的整合与协同，减少浪费，提高效率，巩固和提高预防，进而为人民群众提供更为安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

胡翊群说，医联体的分层就医模式就是要让病人清楚“什么病应该到什么地方治疗，能从哪里得到怎样的帮助”，有病不再乱投医，继而破除“啥病都往三级医院跑”的观念，既省去了三级医院排队时间，又减少了花费。

如何使市民对基层医疗信任是成功实现医联体的关键。大多数市民即便是小毛小病也宁愿到大医院扎堆，从一个侧面反映了市民对基层医疗服务能力的不信任度。上海的新医改方案提出了医生的多点执业，让三级二级医院的医生下沉社区，社区医生到二级三级医院学习实践，从而提升基层医疗服务的能力。但是大医院的医生下基层真能成为一常态吗？不经院长的同意，又有多少医生敢自己去申请多点执业呢？这些问题都需要在政策上有所突破，才更有利于将医联体作为一个整体来运作。

社会办医：大力支持优先考虑

之前外资创办综合性的医疗机构必须与国内资本合资。从去年开始，我们可以看见对社会办医的政策开始松动。2010年国务院办公厅转发国家发展改革委、卫生部、财政部、商务部和人力资源社会保障部等五部委《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，通过三个方面阐述了新的鼓励社会办医的大政方针：放宽社会资本举办医疗机构的准入范围；进一步改善社会资本举办医疗机构的执业环境；促进非公立医疗机构持续健康发展。并且在税收方面也有较多的调整措施，如免除营业税。

2011年2月国务院办公厅印发了《2011年公立医院改革试点工作安排》，再次提到了落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构，促进非公立医疗机构持续健康发展。文件要求各地在制定和调整本地区区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要给非公立医疗机构留出合理空间，明确非公立医疗机构卫生人员、床位和资产总量的比例等发展指标。需要调整和新增医疗卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办医疗机构。

国家连续两年将社会办医纳入了医改的范畴，也体现了对社会办医的重视。唯有生存才能发展。在国家政策层面的倾斜下，社会办医，需求空间在哪里呢？徐建光局长谈到，“医疗设置规划当中要留有空间给社会办医，要优先考虑社会办医进入，包括外资。我相信以后外资进入医疗卫生市场，在政策方面会得到更多的支持和支撑。”

除了公立医院逐渐剥离特需服务所腾出的空白市场外，社会办医的发展空间更多的需求来自对现有服务的不满者，人满为患的公立医院，对于时间成本较高的人群来说已经不能成为青睐的对象。基层社区的服务也远远不能满足他们的需求。“外企、外资或者收入达到一定程度层次的人，鼓励他们进入非公、民营社会办医机构去就诊，可以享受到很好的技术、服务，我们也是鼓励的。”徐建光局长说。

近日，上海第九人民医院的几位中青年骨干手术医生选择毅然辞职，开始了自主创业之路，并集体在沪组建名为“百达丽”的医疗整形管理集团。这也是新医改方案出台后，沪上首次出现以公立医院专家集体创业现象。从曾经的公立医院与社会办医的搏杀到如今的多元化共同发展，医改逐渐敞开了社会办医的大门：纳入社会保障的定点服务范围，执行与公立医疗机构相同的报销政策；鼓励采取招标采购等办法，鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动等。

药企之局

长期以来，药价是医改中最引人注目的环节。上海医改方案（征求意见稿）提出，完善药品价格形成机制，通过药品集中招标采购等，进一步降低偏高的药品价格。上海市卫生局明确发文，2011年6月1日起，上海各基层医疗卫生机构只能在307种国家基本药物和381种本市增补药物的范围内配备使用药品，取消药品15％的加成费用，实施“零差率”销售。目前上海基本药物招标采购已经基本完成，总体价格均有大幅度下降。在过去几年，国家多次对药品进行降价，但往往造成药品价格下降了，厂家不愿意生产了，廉价药物不得不退出市场。

廉价药物生产企业该如何发展呢？近日，上海知名品牌金霉素眼膏从断货到回归，也让大家深省廉价药物和药企发展的关系。作为不少市民家中的常备药品，一盒传统包装的盐酸金霉素眼膏市场售价为4元左右。断货以来，不少老百姓纷纷到附近药房询问，一时求购者众。对于金霉素眼膏的主要生产厂家――上海通用药业股份有限公司来说，虽然此次断货更多的来自企业更改的原因，但是金霉素眼膏4元零售价仅仅处在保本状态。

外企：无力的围观

《医药经济报》这样描述外企对基本药物目录的纠结：一次很无力的围观。外企面对基本药物目录的爱恨交加都随着新医改的纵深推行被一一放大。“中国制药业集中度低，质量参差不齐，价格差异源于质量差异。在目前各地的基本药物招标中，虽然在质量上有所考量，但可以说最大的决定因素还是价格。”中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会医药市场发展事务副总监娄渝表示。

“由于价格压力，我们基本选择放弃（基层医疗机构），主要精力还是放在二、三级医院。”某上海外企负责人士表示。对外资药企来说，如果以“被降价”的方式进入基层医疗市场，外资药在高端医院的销售额必然受到影响而大幅下降，甚至超过在基层医疗机构所获取的新份额。目前中国所有三甲医院全年药品的销售额中有70%以上为外资药品，2010年上半年样本医院销售前14强也均为外资药企。这一块市场是外企所无法割舍的，但随着医改的深入，二级、三级医院加大基本药物的采购比例，外企还能围观吗？

国内企业：被降价后的突围

外资药企选择了围观，但被围观的国内药企却抵不住这个庞大蛋糕的诱惑。“在招标问题上，我们每天都在郁闷中生存。国家制定基本药物政策是非常对的，我们非常拥护”，神威药业董事长李振江说，“但在各省招标方面，我们企业就因为价格没有优势，都是一些小企业低价中标，有的低于成本价。”

江苏康缘集团董事长萧伟说，国家规定了药品最高零售价，但很多省在采购中取该品种在市场上的最低价，于是，药品中标价格越来越低。唯低价论极易产生两个严重后果：由于价格过低，企业无利润可得，企业无法保证正常运转，所以“中标死”。特别是基本药物，本身价格和毛利率已经很低，不断地降价将使企业赔本而无法供货，导致一些基本药物在市场上消失，患者无药可用；另一个后果就是部分企业为了生存，采取低限投料、偷工减料、以次充好等方法降低企业成本，这些造成了严重的药品质量安全隐患。“一个显而易见的结果是，放弃生产的多是一些大中型企业。”中国医药企业管理协会会长于明德说，药品成本不可能无限降低。而大中型企业，通常被认为更为重视药品质量控制。他的观点得到了广东省卫生厅副厅长廖新波的认可，“我始终认为，降价要降在流通领域里虚高的那部分，不能降低生产厂家的成本。因为药厂必须有利润，它才能生存和发展，才会有中国自己的产品与品牌。”

对于基本药物，上海药企爱恨交加：一方面进入基本药物目录，意味着打开了一个潜力巨大的市场，另一方面也意味着对成本必须“斤斤计较”，稍有不慎就变成亏本买卖。尤其是上海的人力成本、物料成本以及运营成本较其他区域更高，更多企业考虑将微利产品转移到成本较低的市场。也许不久的将来，更多上海知名品牌将贴上外地制造的标签。

既要保基本药物、又要盈利空间成为上海药企两手抓的发展基调。国家基本药物目录有307个品种，加上地方增补，通常可达到700种左右。这对于市场中上万个药品品规而言，连10%都不到。企业需要将发展的重心进行调整到非基本药物目录中来，抢仿药就已经成为很多药企的突围之举。仿制药市场目前已经占全球药品市场的40%以上，未来3年内，国际上将有年销售额达1 370亿美元的药品失去专利保护。上海药企为抢占高端市场，开始了研发赛跑，力图在专利药到期前研发出仿制药。

医生之局

在医改的命题作业下，一道难题已经摆在医生面前――公立医院摒弃逐利行为，医生的收入如何保障呢？医疗服务是知识含量极高的专业性领域,一支合格的医疗专业队伍不但能减缓患者的病痛，更能保障公民的生命安全。如果此类专业素质高、应急能力强的医务人员收入水平长期不尽如人意，势必影响医改的正常运作。

在基层医疗卫生机构实施基本药物零差率以后，原本靠药品销售维持生存的基层医疗机构便失去了主要收入来源，医务人员积极性严重受挫。中国社会科学院经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员朱恒鹏在嘉兴海宁市调研发现通过提高医疗服务价格弥补经费缺口的做法在海宁市行不通。由于绝大部分社区医疗机构70%以上的经费来源于药品收益，医疗服务收入的比重在30%以下。即使所有医疗服务价格翻番，增加的医疗服务收入亦不足以弥补上述经费缺口的一半。况且，对医院来说，医疗服务价格陡然翻番根本行不通。通过增加医疗服务项目增加医疗服务收入对于基层社区医院来说可能性更小。在交通越来越便利的情况下，和专科医院及综合性医院相比，社区医疗机构的吸引力是有限的，短期内更是如此。这些前车之鉴对于上海医改来说，也是必须关注的问题。

一位医务人员在网上这样写出他对医改的期望，“承认医务人员劳动的价值，制定合理的工资标准，提高诊断、治疗等人工服务项目的价格，尤其提高那些需要医务人员付出较大代价的工作项目的价格（如值夜班、24小时连班、放射性环境工作），并保证这些收费能够真正足额到达医务人员的工资里，杜绝值14个小时的夜班还不如摊20分钟煎饼果子挣得多这种可笑而可悲的现象。”

复旦大学副校长王卫平教授提出，医生的多点执业应适当进行探索。医生可在公立医院、私立医院间多点执业，公立医院为医生提供了广阔的交流平台，私立医院则可给予丰厚的待遇，这样或能解决当下医生收入与价值不成正比的现状。这也是医改方案中所期待的，那么这个设想能实现吗？3月1日，北京市启动医师多点执业注册的办理，但开放首日便“遇冷”。全国人大代表、北京友谊医院胸心血管外科主任医师王天佑认为，在实际操作中，医生的工作要有主有次，先要顾及主要执业地点的工作。“比如主任医师，又要手术，又要管理，如果到处跑，本职工作势必做不好。”

有专家分析，虽然这种模式在国外很普遍，但在国内现阶段难以执行。因为国外的医师不隶属某个单位，可多点执业。而国内公立医院的医师是单位人，不是社会人，若多点执业，第一是不利于医院的管理和发展；第二是医师的工作量本来就超负荷，劳动强度大，根本无精力多点执业；第三是按现行规定，医师临床手术后，病员的并发症该由此医师处理，若该医师正在另一家医院做手术，势必引起严重后果；第四是多点执业容易把医师的心态搞乱，可能会把公立医院的病人借故带到自己另外执业的医院去就诊，导致公立医院病人流失。过分追逐个体利益，这必然使医疗质量下降。而如果所有医师都这样，必然会造成医疗市场的混乱。

除了提高收入，上海医改中还强调要优化医务人员执业环境，完善医疗执业保险，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任险，建立医患纠纷第三方调解机制，依法治理“医闹”行为。深化收入分配制度改革，实行不直接与医疗服务收入挂钩的医院工资总额预算管理制度和以岗位工作量、服务质量为基础的内部收入分配制度，调动医务人员积极性。

结语：上海医改方案意见征集稿的出台体现了政府解决看病难、看病贵的决心，这项惠民为主的医改方案实践过程中将面对更多的碰撞以及磨合。医改，是一条漫长之路！但吾将求索！

（收稿日期：2011-03-24）